Tiếp cận và điều trị xuất huyết tiêu hóa trẻ em

CĐYK hay YKHOA247.COM xin giới thiệu đến bạn đọc slide bài giảng Tiếp cận và điều trị xuất huyết tiêu hóa trẻ em. Chúc các bạn học tốt.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

I.Lâm sàng.

1.1.Nôn ra máu:

* Xác định đặc điểm của nôn ra máu:

+ Lần đầu tiên hay tái phát, khoảng cách giữa các lần
nôn, thời gian kéo dài.

+ Khối lượng máu nôn ra ít nhiều nên ước lượng cụ
thể.+ Màu sắc- tính chất máu: đỏ tươi, đen, máu cục,
máu loãng có lẫn thức ăn không?

+ Các triệu chứng kèm theo, đau bụng, sốt, vàng da.

+ Các loại thuốc và thức ăn đã dùng

* Chẩn đoán phân biệt:

+ Trẻ nôn ra thức ăn và thuốc có màu máu + Chảy máu
cam hoặc máu miệng

+ Trẻ sơ sinh hít phải máu mẹ

+ Phân biệt với khái huyết

Hình thái và vị trí XH

Hình thái tổn thương

I.Lâm sàng(tt)

1.2 Ỉa ra máu.

Ỉa ra máu được xác định khi phân có màu
nâu đen, đỏ xẩm hoặc đỏ tươi toàn bãi.Ỉa
ra máu có thể đơn độc hoặc đi kèm với
nôn ra máu.

+ Nếu ỉa ra máu đi kèm với nôn ra máu
chắc chắn có xuất huyết đường tiêu hóa
trên.

+ Các triệu chứng đi kèm theo với ỉa phân
máu

1.3 Chảy máu ở hậu môn - trực tràng
(rectorragies).

1.4 Biểu hiện toàn thân do tình trạng xuất
huyết đường tiêu hóa.

1.4.1 Ước định khối lượng máu đã mất.

1.4.2. Ảnh hưởng đến huyết động.

+ Đánh giá tình trạng thiếu máu:

+ Mạch nhanh huyết áp tâm thu giảm: trên trẻ lớn
khi huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 100 mHg
và mạch tăng trên 100 lần /phút đã mất khoảng
20% khối lượng máu.

+ Đánh giá khối lượng máu mất qua các xét
nghiệm: Công thức máu, Hb. Hct.

1.4.3 Đánh giá diễn biến xuất huyết đường tiêu
hóa:

+ Cần theo dõi các triệu chứng lâm sàng: mạch.
Huyết áp, lượng nước tiểu 15-30 phút /lần.

+ Nếu do nguyên nhân dạ dày - tá tràng có thể đặt
một sonde dạ dày hút dạ dày

II. Cận lâm sàng.

2.1 Nội soi trong chẩn đoán xuất huyết
đường tiêu hóa.

+Nội soi đóng vai trò quan trọng và có giá
trị để chẩn đoán vị trí xuất huyết. Trên
thực tế cần phải tiến hành nội soi trong 24
giờ tiếp sau khi bị xuất huyết, tốt nhất là
12-18 giờ đầu tiên khi mà tình trạng huyết
động đã ổn định.

+Nội soi cấp cứu có thể xác định được
nguyên nhân, vị trí xuất huyết từ 85-95%
ở người lớn và 70% ở trẻ em.

2.2.Các xét nghiệm khác.

Chụp dạ dày thực quản có thuốc cản quang: không
thấy được các tổn thương nứt dọc theo tâm vị và
những tổn thương nông cấp tính, đa số những vết
loét thực quản và 50% giãn tĩnh mạch thực quản.
Chụp Xquang chỉ phát hiện được 45% loét dạ
dày, 60% loét miệng nối và loét tá tràng. + Chụp
động mạch chọn lọc:

Chụp nhấp nháy bằng Tc99:

Soi trực tràng, đại tràng Sigma- toàn bộ đại tràng.

Nếu các biện pháp trên không tìm được nguyên
nhân cần mổ thăm dò

III. Chẩn đoán nguyên nhân xuất
huyết tiêu hóa

3.1 Xuất huyết đường tiêu hóa trên

3.2 Xuất huyết đường tiêu hoá
dưới.

IV.Chẩn đoán mức độ xuất huyết
tiêu hoá.

+ Mức độ vừa: khối lượng máu mất < 15% khối lượng máu
toàn thể.

Giai đoạn I: huyết áp bình thường, mạch tăng 10-20%,
thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường.

+ Mức độ nặng: khối lượng máu mất 15-30%.

Giai đoạn II: huyết áp giảm nhẹ (có thể bình thường do co
mạch).

Huyết áp giảm 10mmHg khi thay đổi tư thế nằm hay ngồi.

Mạch nhanh, thở nhanh.

Thời gian mao mạch hồng trở lại kéo dài.

Nước tiểu >1ml/giờ.

Hct < 20%.Hb <7g/dl

Trẻ lo âu, kích thích, lạnh.

IV.Chẩn đoán mức độ xuất huyết
tiêu hoá (tt)

+ Mức độ rất nặng: khối lượng máu mất 30-35%.

Giai đoạn III: trẻ lịm, li bì.

+ Sốc mất máu: huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ,
đầu chi lạnh.

Nước tiểu< 1ml/kg/giờ.

Giai đoạn IV: khối lượng máu mất 35-50%.

Không bắt được mạch, không đo được huyết áp.

Hôn mê, li bì

Da lạnh ẩm

Vô niệu

V. Điều trị xuất huyết tiêu hoá.

5.1 Xử trí ban đầu của XHTH được thực hiện
theo những mục tiêu sau:

1.Xác định có xuất huyết.

2Xác định hiện đang xuất huyết.

3.Xác định vị trí xuất huyết.

4.Xem xét mối liên quan giữa bệnh sử và xuất
huyết.

5.Lượng giá số lượng máu mất và phản ứng của cơ
thể.

6.Tiến hành chuyền máu.

7.Xúc tiến các biện pháp cầm máu.

8.Xúc tiến sử dụng phương tiện để tìm hiểu nguyên
nhân xuất huyết

V. Điều trị xuất huyết tiêu hoá.

I. Các bước dưới đây được thực hiện tùy theo tình trạng
xuất huyết:

A.Lấy bệnh sử.

B.Đánh giá dấu hiệu sống, bao gồm cả tìm dấu thay đổi tư
thế.

C.Khám thực thể: bao gồm cả thăm khám trực tràng.

D.Đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, nếu cần
đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm.

E.Lấy máu để thử các xét nghiệm cần thiết.

F. Truyền dịch, điện giãi và máu.

II. Đặt một ống thông mũi- dạ dày.

A.Rút ống thông nếu không thấy máu hay thấy không còn
máu sau khi rửa.

B.Tiếp tục rửa dạ dày nếu vẫn thấy còn có máu.

III.Cần đánh giá nếu có bệnh lý kèm theo ở gan, tim,
phổi hay ở hệ thần kinh TW.

IV. Cần hội chẩn với Xquang hay khoa ngoại.

5.2 Điều trị nội khoa

4.1. Hồi sức ổn định huyết động: Bù lại khối lượng
tuần hoàn mất đi qua hệ tiêu hoá.

+ ủ ấm, đầu thấp, chân cao,thở oxy. Nếu có nôn ra
máu cần kê cao đầu 30-40 độ phòng hit máu vào
phổi. Nếu xuất huyết nặng cần bảo đảm đường
thở bằng đặt nội khí quản.

+ Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch- tĩnh mạch trung
tâm. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

+ Các xét nghiệm cấp cứu; Nhóm máu ,công thứ
máu, Hb, Hct, khí máu, thời gian

+ Nội soi cấp cứu khi huyết động đã ổn định

+ Đặt ống thông mũi - dạ dày

5.2 Điều trị nội khoa(tt)

+ Theo dõi: Mạch, huyết áp, nước tiểu,
tình trạng thần kinh, khối lượng máu
tiếp tục mất, nôn ,ỉa máu .

+ Truyền máu có hai mục đích:

- Hồi phục khối lượng tuần hoàn.

- Đảm bảo lượng oxy cung cấp cho tổ
chức

Chế độ ăn

Nhịn, nuôi ăn bằng đường TM khi XH đang diễn
tiến.

Uống sữa , súp ( nhiệt độ phòng ) khi XH tạm
ngưng.

Ăn đặc khi XH đã ngưng ( phân vàng).

Uống sữa lạnh nhiều lần khi đang XH không
khuyến cáo :

+ Làm tăng sự co bóp và tiết axit ở dạ dày.

+ Làm cản trở nội soi và phẫu thuật khi cần

+ Không cần thiết vì đã có các antacid trung hoà bớt.

Sinh hoạt

BN nằm đầu thấp, tiêu tiểu tại giường khi XH
mức độ vừa, nặng hoặc XH đang diễn tiến, nằm ở
phòng yên tĩnh có phương tiện cấp cứu khi cần
thiết.

Khi cần di chuyển để chụp, soi... cần đảm bảo
huyết áp, di chuyển nhẹ nhàng ở tư thế nằm.

Có thể cho thuốc an thần ở các BN nhẹ và vừa.
Chú ý: CCĐ ở BN suy gan, rối loạn tri giác.

Các loại dịch truyền

Truyền máu cùng nhóm hoặcHC lắng O

Plasma tươi: nếu BN có RL ĐM

DD đại phân tử : giữ nước trong lòng mạch . Tuy nhiên:

+Đắt tiền.

+Gây RL hệ võng nội mô.

+Cản trở xác định nhóm máu và p/ư chéo sau đó vì Dextran
bám vào bề mặt HC.

+Gây RLĐM do bám vào TC.

Có thể truyền: Glucose 5%, Natri clorua 0,9%, Lactat
Ringe. Dịch có Na lưu giữ nội mạch tốt hơn Glucose.

Sử dụng đơn giản, phục hồi nhanh KLTH, không biến
chứng. Tuy nhiên:

+ Làm pha loãng máu, giám áp lực keo,

+Giảm Hct giả tạo và không làm tăng vận chuyển oxy.

+ Dùng quá nhiều,sẽ quá tải Natri, ngộ độc nước, bệnh nhân
vẫn có thể vào sốc.

Theo dõi

Huyết áp ổn định, CVP bình thường nhưng Hct
và SLHC vẫn còn thấp: tình trạng loãng máu.

Nếu truyền nhanh sẽ đưa đến OAP: truyền máu
chậm để thải trừ Na và nước thừa dần dần ra
khỏi lòng mạch.

Truyền dịch tốt: đảm bảo tưới máu nội tạng,
phản ánh qua nước tiểu > 0.5 ml/kg/giờ.

Trong khi đang bù đắp khối lượng tuần hoàn, cần
tính đến lượng máu vẫn đang tiếp tục mất

Các vấn đề khác

CaCl2: 1g mỗi 2 đơn vị máu.

Chú ý: Ca2+ có td KT tiết axit trực tiếp

Thuốc co mạch: Dopamin, Dobutamin,
Norepinephrine
+Gây thiếu oxy mô.

+Tăng ly giải glucose theo đường yếm khí.

+Nặng thêm toan chuyển hoá.

+ Tăng HA giả tạo trước khi rơi trở lại vào sốc
nặng hơn

Chẩn đoán nội soi loét

loét thường ở hang vị: bờ trên và bờ dưới của
niêm mạc hang vị: vùng góc và tiền môn vị.

Loét ống môn vị, tâm vị, mặt sau hành tá tràng:
rất khó xác định.

Bờ:

+GĐ tiến triển: bờ nhô cao, phù nề và xung huyết.

+GĐ lành và tạo sẹo: phẳng.
Đáy: trắng hay xám: giả mạc và mô hoại tử

quan sát đáy để đánh giá khả năng XH

TIÊU CHUẨN FORESST

Ia

Máu phun thành tia

Máu từ ĐM, nguy cơ tái XH
rất cao

Ib

Máu rỉ thành dòng

Máu từ TM, nguy cơ tái XH
cao

IIa

Mạch máu nhìn thấy

Nguy cơ tái xuất huyết cao

IIb

Cục máu dính

Nguy cơ tái xuất huyết cao

IIc

Có cặn máu đen

Nguy cơ xuất huyết thấp

III

Đáy sạch

Không nguy cơ xuất huyết

Điều trị xuất huyết tiêu hoá do
loét dạ dày - tá tràng

Rửa dạ dày

tư thế: nghiêng trái, đầu thấp

DD mặn đẳng trương, rửa nhẹ không
quá 300ml/lần

Nên lưu sonde để ttheo dõi trong
vòng 24g

KHÁNG ACID

Dạng gel: 15-30ml mỗi 2 giờ

Cho sau rửa dạ dày

Không cho ngay trước nội soi

KHÁNG TIẾT

BN đang XH phải dùng đường tiêm

Kháng H2

Ức chế bơm proton: kiểm soát tiết
acid tôt hơn

Chú ý: rửa DD, kháng acid, chống
tiets không thể làm cầm máu, chỉ tạo
điều kiện tốt cho cầm máu và ngừa
XH tái phát

ĐIỀU TRỊ NỘI SOI

Tia Laser

Dòng điện: đơn cực, đa cực

Đầu nhiệt(heater prode)

Hất cầm máu xịt tại chỗ (chất keo)

Kẹp cầm máu (Clip)

Vi sóng

Kim chích cầm máu:

CHÍCH CẦM MÁU

Thuốc co mạch:adrenalin

Thuốc gây xơ hóa: alcool, polidocanol, DD
ưu trương

Cơ chế:

_Tác dụng sớm:

*chèn ép: dịch vào dưới Nmac tạo khối
choán chỗ

*Co mạch: adrenalin co mạch tại chỗ, giảm
30-75% máu đến(2g), KT ngưng tập TC

CHÍCH CẦM MÁU(tt)

Tác dụng muộn: xơ hóa

Chỉ định: Forrest Ia, Ib, IIa, IIb

Cống chỉ định

+ Ổ loét to, sâu có k/n thủng hay thủng bít

+XH nhiều chỗ

+Biến dạng hành tá tràng không tiếp cận
được tổn thương

+XH ồ ạt khó xác định vị trí chính xác

CHÍCH CẦM MÁU(tt)

Kết quả:

+Càm máu ban đầu: >90%

+5-10% tái phát trong vòng 24g: cần phẫu
thuật

Nguyên nhân thất bại:

+ Loét trên u

+Mặt sau hành tá tràng

+Bệnh lý đông máu

+Loét xơ chai thủng vào động mạch lớn

CHÍCH CẦM MÁU(tt)

Tai biến:

+Hoại tử xuyên thành gây thủng
(alcool)

+Chậm cuộc mổ khẩn cấp

ĐIỀU TRỊ QUA ĐỘNG MẠCH

Chỉ định:Xuất huyết nặng nhưng có
nhiều nguy cơ không phẫu thuật
được

Vasopressin truyền nhỏ giọt ĐM liên
tục qua ống thông ĐM chọ lọc đúng
vào vị trí đang chảy máu

Gây tắc mạch: dùng spongel có thể
tan được đặt trực tiếp vào ĐM đang
chảy máu

PHẪU THUẬT

Chảy máu ồ ạt đe dọa tử vong lập tức

Chảy máu nhiều, sau khi truyền nhanh
1000ml máu mà không cải thiện

Chảy máu vừa phải nhưng kéo dài quả 48
giờ và đã truyền > 10 đơn vị máu

Chảy máu kèm thủng hay hẹp môn vị

Chú ý

Tiệt trừ được HP: tỷ lệ XH tái phát chỉ
từ 0-11%

Không tiệt trừ được: tái phát
35,7-100%

Phân loại Forrest

PREVIEW

DOWNLOAD HERE