Điều trị tiêu chảy cấp và kéo dài ở trẻ em
YKHOA247 giới thiệu slide điều trị tiêu chảy cấp và kéo dài ở trẻ em.
Bạn đọc tham khảo nhé. Chúc các bạn học tốt.
ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY
MỤC TIÊU:
DỰ PHÒNG MẤT NƯỚC, NẾU KHÔNG CÓ
DẤU HIỆU MẤT NƯỚC
ĐIỀU TRỊ MẤT NƯỚC KHI CÓ DẤU HIỆU
MẤT NƯỚC
DỰ PHÒNG SUY DINH DƯỠNG BẰNG CHO
ĂN TRONG VÀ SAU KHI TIÊU CHẢY.
GIẢM THỜI GIAN VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA
TIÊU CHẢY VÀ CÁC ĐỢT TIÊU CHẢY
TRONG TƯƠNG LAI BẰNG BỔ SUNG KẼM.
NHẮC LẠI PHẦN ĐÁNH GIÁ
1. Bệnh sử
2. Thăm khám lâm sàng
3. Phân loại mất nước và lựa chọn phác đồ điều trị
3.1. Phân loại mất nước
3.2. Lựa chọn phác đồ dự phòng và điều trị mất nước
Chọn phác đồ thích hợp với mức độ mất nước của trẻ:
Không mất nước: Phác đồ A
Có mất nước: Phác đồ B
Mất nước nặng: Phác đồ C
3.3.Xác định lượng dịch thiếu hụt:
Phân loại
Lượng dịch thiếu/%P
Lượng dịch thiếu(ml)/Kg
Không mất nước
<5%
<50ml/kg
Có mất nước
5-10%
50-100ml/kg
Mất nước nặng
>10%
>100ml/kg
3.4. Xác định các vấn đề quan trọng khác:
+Lỵ +TCKD
+SDD +Vấn đề nhiễm khuẩn nặng khác
Bạn đã học cách đánh giá và phân loại một bệnh
nhân tiêu chảy. Bạn sẽ lựa chọn một trong những
phác đồ dưới đây:
Phác đồ A- Điều trị tiêu chảy tại nhà
Phác đồ B- Điều trị mất nước bằng ORS
Phác đồ C- Điều trị nhanh chóng tiêu chảy mất nước nặng.
Cả 3 phác đồ đều sử dụng để phục hồi lại lượng nước
và muối bị mất khi tiêu chảy. Cách tốt nhất để bù
nước và phòng mất nước cho trẻ là sử dụng dung
dịch ORS. Chỉ truyền tĩnh mạch cho các trường hợp
mất nước nặng.
PHÁC ĐỒ A.
ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ
DỰ PHÒNG MẤT NƯỚC
VÀ SUY DINH DƯỠNG.
Nguyên tắc 1.
Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để
phòng mất nước
Những loại dịch nào?
Những loại dịch này nên
+Bao gồm ít nhất một dịch có chứa muối.
+Những loại dịch khác nếu chúng được sử
dụng phổ biến
+Phải được bà mẹ chấp nhận cho trẻ bị tiêu
chảy.
+Bà mẹ có khả năng cho tăng số lượng lên
khi được hướng dẫn.
Các dung dịch có chứa muối:
+ Dung dịch ORS
+ Dung dịch mặn( ví dụ như nước cháo
muối, Sữa chua lỏng và mặn)
+ Xúp rau quả hoặc xúp gà mặn
+ Dung dịch muối đường
Các dung dịch không chứa muối:
Nước sạch
Nước cơm(hoặc các loại ngũ cốc khác)
Súp không mặn
Sưă chua lỏng
Nước dừa
Trà loãng
Nước hoa quả tươi không đường
Một vài dung dịch tỏ ra nguy hiểm
Những loại nước uống ngọt có đường, nó
chúng có thể gây tiêu chảy thẩm thấu và tăng
natri máu:
Nước uống công nghiệp chứa CO2
Nước trà đường
Những nước trái cây công nghiệp
Một số dung dịch nên tránh: những chất
kích thích, gây lợi tiểu
+ Cà phê
+ Một vài loại trà thuốc hoặc dung
dịch truyền.
Uống bao nhiêu?
Nguyên tắc chung : Cho trẻ uống càng nhiều
nếu trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy.
Hoặc sau mỗi lần đi cầu cần cho:
+ Trẻ dưới 2 tuổi , khoảng 50-100 ml (1/4 –
1/2 ly lớn) sau mỗi lần đi cầu.
+Trẻ 2- 10 tuổi , khoảng100-200ml( 1/2-1ly
lớn) sau mỗi lần đi cầu
+ Trẻ lớn và người lớn uống theo nhu cầu.
Khi nào ngừng?
ORS và những dung dịch khuyến cáo tại
nhà nên cho trẻ uống đến khi ngừng tiêu
chảy. Nó có thể kéo dài trong vài ngày.
Nguyên tắc 2.
Cho trẻ uống bổ sung kẽm(10-20mg) hàng ngày trong
10-14 ngày.
Tại sao cần bổ sung kẽm?
Kẽm có thể cho dưới dạng siro hoặc viên tan.
+Kẽm sẽ làm rút ngắn thời gian và mức độ trầm trọng
TC
+Kẽm rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch.
+Giúp ngăn chặn những đợt tiêu chảy mới trong vòng
2-3 tháng sau điều trị.
+Kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng.
Kẽm trong tiêu chảy
+Tiêu chảy làm tăng mất Kẽm
+Trẻ tiêu chảy mất 159µg/kg/ngày- Trẻ
bình thường mất 47µg/kg/ngày (1)
+Thiếu kẽm ảnh hưởng đến chức năng
miễn dịch dịch thể và tế bào (2;3)
+Bổ sung Kẽm làm tăng cường miễn dịch
(4;5)
1. Castillo–Duran C, Vial P, Vauy R. J Pediatr 1988;113:452-457.
2. Shankar AH, et al. Am J Clin Nutr. 1998;68 (suppl. 2):447S-463S.
3. Sempertegui F, et al. Eur J Clin Nutr. 1996;50:42-46.
4. Castillo-Duran C, et al. Am J Clin Nutr 1987;45:602-608.
5. Cunningham-Rundles C, et al. Fed Proc 1979;38:1222.
Thiếu Kẽm ảnh hưởng tới đường
tiêu hóa
+ Bờ bàn chải ruột (1)
+ Tăng đáp ứng tiết đối với nội độc tố
VK (2)
+ Bổ sung Kẽm cải thiện vận chuyển
nước – điện giải qua niêm mạc ruột
trên thực nghiệm (3)
1. Roy SK, Tomkins AM. Bangladesh J Nutr. 1989;2:1-7.
2. Koo SI, Turk DE. Effect of zinc deficiency on the ultrastructures of the pancreatic acinar
cell and intestinal epithelium in rat. J Nutr. 1977;107:896-908.
3. Ghican FK. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984;3:608-612.
Các kết quả nghiên cứu bổ sung
Kẽm trong tiêu chảy
+Giảm lượng phân và thời gian TC (1)
+Giảm tỷ lệ TC kéo dài (2)
+Giảm tỷ lệ trẻ TC quá 7 ngày (3)
+Rút ngắn thời gian TC khi dùng
40mg/ngày(4)
+Giảm tỷ lệ TC ở trẻ tiền học đường (5)
1. Roy SK, et al. Arch Dis Child 1997;77:196-200.
2.Bhandari N, et al. Pediatrics. 2002;109:1-7.
3.Sazawal S, et al. N Engl J Med 1995;333:839-844.
4.Sachdev HPS, Mittal NK, . J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1988;7:877-88.
5.Rosado R, Lopez P, Mufioz H et al. Am J Clin Nutr. 1996;65:13-19.
Các kết quả nghiên cứu bổ sung
Kẽm trong tiêu chảy
+ Bổ sung Zn hàng tuần làm giảm VP và
TC (1)
+ Giảm tỷ lệ TC ở trẻ cân nặng lúc sinh
thấp (2)
+ Giảm tỷ lệ TC khi bổ sung Zn hàng
ngày hoặc hàng tuần (3)
1.Brooks WA, et al. Lancet 2005;366:999-1004..
2.Sur D, Gupta DN, Mondal SK et al. Pediatrics 2003;112:1327-32.
3.Gupta DN, Mondal SK, Ghosh S et al. Acta Paediatr 2003;92:531-536.
Nghiên cứu ORS có Zn
1219 trẻ từ 6th-35th chia 2 nhóm uống ORS có
Zn và không Zn
Kết quả: Nhóm có Zn tốt hơn nhóm không Zn
về:
-Giảm lượng phân:
OR=0,83 (0,71-0,96)
-Phân ít nước:
OR=0,61 (0,39-0,95)
-Giảm thời gian TC:
OR=0,89 (0,80-0,99)
Bahl R, Bhandari N, Saksena M et al. Efficacy of zinc fortified oral rehydration solution in 6 to 35 month old
children with acute diarrhea. Journal Pediatr 2002;141:677-682).
Bổ sung Kẽm trong điều trị tiêu chảy
cấp và kéo dài
Thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng,
placebo
Đối tượng nghiên cứu: Trẻ 1-5 tuổi
Bổ sung kẽm từ 5-45mg/ngày
Kết quả:
- Giảm 20% thời gian tiêu chảy
- Giảm 20% nguy cơ đợt cấp kéo dàI trên 7
ngày
- Giảm từ 18-59% lượng phân
Khuyến cáo: Dùng 10-20mg Kẽm/ngày x
10-14ngày
Cho uống bao nhiêu?
+Trẻ < 6 tháng tuổi: 1/2 viên/1 lần/ ngày, trong
vòng 10-14 ngày.
+Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 1/2 viên/1 lần/ ngày, trong
vòng 10-14 ngày.
Cho uống như thế nào?
Mô tả cách cho uống và làm mẫu cách cho uống
liều đầu tiên tại cơ sở Y tế:
Trẻ nhỏ: Hoà tan viên thuốc với một lượng nhỏ
(5ml) sữa mẹ, ORS hoặc nước sạch vào thìa
nhỏ.
Trẻ lớn: Nhưng viên thuốc có thể nhai hoặc hoà
tan trong nước sạch vào một thìa nhỏ.
Tầm quan trọng của uổng đủ liều kẽm.
Nhắc bà mẹ rằng điều rất quan trọng là phải
cho trẻ uống đủ liều 10-14 ngày ngay cả khi
tiêu chảy đă ngừng. Nhắc bà mẹ một lần nữa
về tầm quan trọng của kẽm đối với sức khoẻ,
tăng trưởng và giúp trẻ ăn ngon miệng.
Nhấn mạnh tầm quan trọng của uống đủ
liều thuốc cho trẻ bệnh.
Nhà sản xuất
GENERAL
Pharmaceutical Ltd
Phân phối:
Công ty Dược Phẩm Trung ương 1(CPC1)
Nguyên tắc 3.
Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng.
Loại thức ăn nào?
+Phụ thuộc vào tuổi của trẻ
+Thức ăn trẻ thích
+Cách nuôi dưỡng trước khi bị bệnh
+Tập quán văn hoá cũng rất quan trọng. Nhin
chung, thức ăn thích hợp cho trẻ bị tiêu chảy
cũng giống như những loại thức ăn cần thiết
cho trẻ khoẻ mạnh.
Sữa
+ Trẻ đang bú mẹ nên cho bú nhiều hơn và lâu hơn
bình thường;
+ Trẻ nhỏ không được bú mẹ nên cho trẻ bú những
sữa trẻ vẫn thường được bú( hoặc sữa công thức) ít
nhất mỗi 3 giờ,
+ Trẻ dưới 6 tháng tuổi được bú mẹ và ăn các loại thức
ăn khác nên tăng cường bú mẹ. Khi trẻ hồi phục và
sự bổ sung sữa mẹ tăng lên, những thức ăn khác sẽ
được giảm xuống. Thường thể mất khoảng 1 tuần.
Nếu có thể, trẻ nên bú mẹ hoàn toàn.
+ Không có giá trị trong việc thử phân trẻ định kỳ về
pH. Bất dung nạp sữa chỉ quan trọng về mặt lâm
sàng khi gia tăng 1 lượng lớn phân và nó làm xấu
hơn các dấu hiệu về mất nước, đi kèm với sút cân
Những loại thức ăn khác.
+Trẻ <6 tháng tuổi hoặc đã sử dụng các loại thức ăn mềm,
trẻ nên được cho ăn ngũ cốc, rau quả, và các loại thức ăn
khác. Ngoài ra nên cho thêm sữa.
+Trẻ >6 tháng tuổi và những thực phẩm này chưa được cho
ăn, chúng nên được bắt đầu trong giai đoạn tiêu chảy hoặc
sớm sau khi tiêu chảy ngừng.
Khuyến cáo thức ăn cũng nên:
+Được chấp nhận về mặt tập quán văn hoá
+Thật sự sẵn có
+Tthành phần năng lượng cao và cung cấp đầy đủ số lượng
vi chất dinh dưỡng chủ yếu
+ Chúng cũng nên được chế biến tốt hoặc được nghiền để
làm cho chúng dễ dàng tiêu hoá
+ Thực phẩm giàu Kali, như chuối, nước dừa xanh...
Cho trẻ ăn bao nhiêu?
+Khuyến khích trẻ ăn càng nhiều nếu trẻ
muốn cho trẻ ăn cách nhau mỗi 3 hoặc 4 giờ (
6 bữa/ngày).
+Sau khi tiêu chảy ngừng, tiếp tục tiếp tục
cho trẻ thức ăn giàu năng lượng và thêm một
bữa phụ/ngày ít nhất hai tuần.
+Nếu trẻ SDD, bữa ăn phụ nên tiếp tục cho
đến khi trẻ đạt được cân nặng bình thường
theo chiều cao.
. Nguyên tắc 4
Khi nào đưa trẻ đến khám ngay ?
Bà mẹ cần đưa trẻ tới cơ sở Y tế nếu trẻ có một trong
những biểu hiện sau:
1.Đi cầu rất nhiều lần phân lỏng(liên tục)
2.Nôn tái diễn
3.Trở nên rất khát
4.Ăn hoặc uống kém
5.Trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị
6.Sốt cao hơn
7.Có máu trong phân
PHÁC ĐỒ B:
LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐƯỜNG UỐNG
CHO TRẺ CÓ MẤT NƯỚC.
ORS ÁP SUẤT THẨM THẤU THẤP
Những nghiên cứu hiệu quả Oresol tập trung vào hướng hạ thấp
nồng độ thẩm thấu (Natri từ 60-75 meg/l và glucoze 75-90 mmol/l)
mặc dù một số dung dịch ngũ cốc có nồng độ thẩm thấu thấp hơn tỷ
lệ glucoze/Natri 1/1 đảm bảo độ hấp thu Natri, Glucoze ở nồng độ
thẩm thấu thấp tốt hơn là ORS truyền thống)
Thử nghiệm trên người và động vật cho thấy hấp thu tốt nhất Natri và
nước qua niêm mạc ruột vào máu - hấp thu riêng rẽ nước và Natri
được cải thiện rõ rệt so với Oresol truyền thống
Thử nghiệm lâm sàng với dung dịch ORS thẩm thấu thấp:
Giảm nôn khi uống ORS
Giảm khối lượng phân bài tiết
Giảm thời gian kéo dài tiêu chảy
Giảm nhu cầu, chỉ định bù nước bằng đường truyền tĩnh mạch
THÀNH PHẦN ORS CHUẨN VÀ ORS MỚI
Standard ORS
Reduced osmolarity ORS
LỊịch sử
1978
2001
Công thức
Sodium 90mEq/l
Osmolality 311mOSm/l
Sodium 75 mEq/l
Osmolality 245 mOSm/l
Ưu điểm
Antoàn , có hiệu quả
cao, Dễ sử dụng và bảo
quản.
Tương tự ORS chuẩn và giảm 33%
tủ lệ TTM
Giảm > 20% lượng phân
Giảm 33% tỷ lệ nôn.
Hiệu quả
Giaûm tæ leä töû vong do
tieâu chaûy caáp ôû treû em
töø 3T /naêm coøn
1,3T/naêm
Giaûm truyeàn TM 33%. Giaûm
nhaäp vieän,giaûm nhieãm truøng
thöù phaùt, giaûm xeùt nghieäm
vaø giaûm chi phí ñieàu trò.
Tồn tại
Khoâng giaûm löôïng
phaân
Vaø thôøi gian tieâu chaûy.
Haï Natri maùu taïm thôøi.
Thành phần ORS chuẩn và ORS mới theo WHO.
Standard ORS
solution
Reduced Osmolality ORS solutions
mEq/l hay mmol/l
mEq/l hay
mmol./ l
mEq/l hay
Mmol/l
mEq/l hay
mmol/l
Glucose
111
111
75-90
75
Sodium
90
50
60-70
75
Chloride
80
40
60-70
65
Potassium
20
20
20
20
Citrate
10
30*
(Bicarbonate)
10
10
Osmolarity
311
251
210- 260
245
NỒNG ĐỘ THẨM THẤU THẤP
CÔNG THỨC PHÙ HỢP VỚI KHUYẾN CÁO MỚI CỦA WHO
Hydrite
GÓI BỘT BÙ MUỐI - NƯỚC BẰNG ĐƯỜNG UỐNG
Công thức: 1 gói
Natri clorid
520mg
Ntracitrate
580mg
Kali Clorid
300mg
Glucose khan
2,7g
Nồng độ điện giải:
Natri
75mmol/l
Kali
20mmol/l
Clorid
65mmol/l
Citrate
10mmol/l
Glucose
75mmol/l
Nồng độ thẩm thấu 245mmol/l
(Công thức ORS trên thị trường nồng độ thẩm
thấu là 311mmol/l)
NỒNG ĐỘ THẨM THẤU THẤP
CÔNG THỨC PHÙ HỢP VỚI KHUYẾN CÁO MỚI CỦA WHO
Hydrite
GÓI BỘT BÙ MUỐI - NƯỚC BẰNG ĐƯỜNG UỐNG
Gói bột bù muối nước bằng đường uống đầu
tiên tại Việt Nam có nồng độ thẩm thấu thấp -
công thức phù hợp với khuyến cáo mới của
WHO
Lượng dịch pha 200ml vừa đủ uống, tránh
nguy cơ nhiễm khuẩn
Hiệu quả cao trong điều trị tiêu chảy
Lượng ORS bao nhiêu là cần thiết?
+Nếu biết cân trẻ nên sử dụng cân nặng xác
định lượng ORS cần thiết. Lượng dịch này có
thể được tính bằng nhân cân nặng của trẻ tính
bằng kg với 75 ml. Nếu không biết cân nặng
trẻ, lựa chọn lượng dịch ước lượng theo tuổi.
+Lượng dịch chính xác cần thiết sẽ phụ
thuộc vào tình trạng mất nước của trẻ..
+ Nếu trẻ cần uống nhiều hơn lượng dịch
ORS đã xác định và không có dấu hiệu thừa
nước, cho trẻ uống thêm.
+Phù mi mắt là biểu hiện của thừa dịch, Nếu
điều này xảy ra, ngừng cho uống dung dịch
ORS, nhưng cho trẻ bú mẹ và nước tinh khiết.
Bảng 2: Híng dÉn ®iÒu trÞ trÎ em vµ ngêi lín cã mÊt níc
Lîng dung dÞch ORS cho uèng trong 4 giê ®Çu
Tuæi(*)
<4 th¸ng
4-11
Th¸ng
12-23
Th¸ng
2-4
Tuæi
5-14 tuæi
≥ 15 tuæi
C©n
nÆng
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9
11-15,9k
g
16-29,9
kg
≥
ml
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-220
0
2200-400
0
(*)ChØ sö dông tuæi cña bÖnh nh©n ®Ó tÝnh lîng dÞch cÇn bï khi kh«ng
biÕt c©n năng. Lîng dung dÞch ORS (ml) còng cã thÓ tÝnh b»ng c¸ch
nh©n träng lîng c¬ thÓ cña bÖnh nh©n (kg) víi 75
- NÕu trÎ cßn muèn uèng nữa h·y cho trÎ uèng thªm
- KhuyÕn khÝch ngêi mÑ tiÕp tôc cho con bó
- TrÎ díi 6 th¸ng kh«ng bó sữa mÑ thì cho uèng thªm 100-200ml níc
s¹ch trong giai ®o¹n nµy
Cho trẻ uống ORS như thế nào?
Dung dịch ORS nên được cho trẻ nhỏ uống bằng sử
dụng ly và muổng sạch:
+ Đối với trẻ nhỏ ống nhỏ giọt hoặc bơm
tiêm(không có kim) có thể sử dụng để bơm một
lượng nhỏ dung dịch ORS vào miệng.
+Trẻ lớn hơn 2 tuổi cho uống một thìa cà phê
mỗi 1-2 phút; Trẻ lớn hoặc người lớn cho uống
từng ngụm bằng cốc.
Nôn thường xảy ra trong giờ đầu hoặc giờ thứ hai,
đặc biệt khi trẻ uống ORS quá nhanh. Nếu trẻ nôn,
ngừng 5-10 phút và sau đó bắt đầu cho uống trở lại
nhưng chậm hơn (một muổng mỗi 2-3 phút)
Theo dõi tiến triển của liệu pháp bù nước bằng
đường uống.
+Đảm bảo dung dịch ORS đã được cho uống
thoả đáng và các dấu hiệu mất nước không xấu
hơn. Sau 4 giờ. Sau đó quyết định phác đồ nào
sử dụng tiếp theo:
+ Nếu xuất hiện các dấu hiệu mất nước nặng,
liệu pháp truyền tĩnh mạch(IV) theo phác đồ C.
Điều này rất hay gặp, tuy nhiên, chỉ xảy ra ở
những trẻ uống kem và thải một lượng lớn phân
lỏng nhiều.
+ Nếu trẻ hãy còn mất nước, tiếp tục lặp lại phác
đồ B. Vào thời gian này bắt đầu cho trẻ ăn,
uống sữa và những loại dịch khác, như đă mô tả
trong phác đồ A và tiếp tục đánh giá lại trẻ
thường xuyên.
Đáp ứng nhu cầu nước bình thường.
Trong khi điều trị lượng dịch cho nhu cầu bình
thường hàng ngày cũng cần được xem xét. Điều
này có thể được làm như sau:
+ Cho trẻ bú mẹ: Tiếp tục bú mẹ thường xuyên và lâu
hơn như trẻ muốn
+ Trẻ dưới 6 tháng tuổi không bú mẹ: Nếu sử dụng
dung dịch ORS quy ước trước đây của WHO chứa
90 mmol/L natri, cũng nên cho trẻ uống 100- 120
ml nước sạch.. Tuy nhiên, dung dịch ORS có độ
thẩm thấu thấp 75 mmol/L Na, điều đó không còn
cần thiết.
+ Trẻ lớn và người lớn: Toàn bộ liệu pháp bù nước và
duy trì, cho uống càng nhiều nước sạch càng tốt
nếu họ muốn, bên cạnh cho uống dung dịch ORS.
Nếu liệu phấp bù dịch buộc phải gián đoạn.
Nếu bà mẹ phải rời khỏi cơ sở y tế trước khi bù dịch
bằng dung dịch ORS hoàn tất:
+ Hướng dẫn bà mẹ số lượng ORS cần cho uống
để hoàn thành 4 giờ điều trị tại nhà.
+Cung cấp cho người mẹ một số gói ORS đủ để
hoàn thiện việc bù nước, thêm hai ngày nữa +
Hướng dẫn người mẹ cách pha ORS ;
+Giải thích cho bà mẹ về những nguyên tắc điều
trị trong phác đồ A để điều trị tiêu chảy tại nhà
Khi hồi phục nước bằng đường uống thất bại.
Với dung dịch ORS trước đây các dấu hiệu mất nước
có thể kéo dài or tái xuất hiện khoảng 5%. Dung
dịch ORS giảm thẩm thấu tỷ lệ thât bại giảm
xuống 3% hoặc ít hơn. Những nguyên nhân thất
bại thường là:
+Tiếp tục mất một lượng phân nhanh chóng.
+ Lượng dung dịch ORS uống vào thấp do trẻ mệt
hoặc lơ mơ.
+ Nôn thường xuyên và nặng.
Những trẻ này cần ORS qua (NG) hoặc (IV) với
Ringer lactate (75 ml/kg trong 4 giờ), ở tại bệnh
viện. Sau khi dấu hiệu mất nước được cải thiện,
khi đó có bắt đầu lại ORT thành công.
ORT không thể áp dụng ở những trẻ:
+ Bụng chướng ở trẻ bị liệt ruột, điều này có thể
do các thuốc có chế phẩm của thuốc phiện( như
codeine, loperamide) và hạ kali máu.
+ Bất dung nạp glucose, bằng gia tăng đáng kể
lượng phân khi sử dụng dung dịch ORS . Dấu
mất nước không cải thiện và một lượng lớn
glucose thải ra theo phân khi cho trẻ uống ORS.
Trong những tình huống này, nên bù nước
bằng IVcho tới khi tiêu chảy giảm bớt, NGT
không nên sử dụng
Bổ sung kẽm
Bắt đầu bổ sung kẽm, như phác đồ A,
càng sớm càng tốt ngay khi trẻ có khả
năng ăn được sau bốn giờ đầu bù
dịch.
Cho ăn
+ Ngoại trừ bú mẹ, thức ăn không nên
được cho trong 4 giờ bù dịch đầu tiên. Tuy
nhiên, những trẻ tiếp tục điều trị phác đồ B
>4 giờ nên được cho ăn một số thức ăn như
đã mô tả trong phác đồ A.
+ Tất cả trẻ em trên 6 tuổi nên được cho
ăn một vài thức ăn trước khi cho trẻ về.
Điều này giúp nhấn mạnh với bà mẹ về tầm
quan trọng của việc tiếp tục cho ăn trong
thời gian tiêu chảy.
PHÁC ĐỒ C.
ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN
MẤT NƯỚC NẶNG
Hướng dẫn bù dịch bằng đường tĩnh mạch
Điều trị tốt nhất mất nước nặng là nhanh chóng bù dịch
qua IV theo phác đồ C. Nếu có thể, trẻ nên được
nhập viện. Hướng dẫn bù dịch qua đường tĩnh
mạch: +Những trẻ có thể uống, ngay cả uống kém,
cũng nên cho trẻ uống dung dịch ORS bằng đường
miệng cho tới khi dịch truyền tĩnh mạch bắt đầu
chảy. +Ngoài ra, nên bắt đầu được uống dung dịch
ORS (5m/kg/giờ) ngay khi trẻ có thể uống được mà
không gặp khó khăn gì, khoảng 3-4 giờ (trẻ nhỏ) 1-2
giờ (trẻ lớn hơn) điều này sẽ giúp bổ sung thêm dịch
cơ bản và kali mà không cung cấp đủ bằng IV.
Bảng 3: Híng dÉn truyÒn dÞch tÜnh m¹ch
cho trÎ em vµ ngêi lín bÞ mÊt níc nÆng
B¾t ®Çu truyÒn dÞch tÜnh m¹ch ngay, NÕu bÖnh nh©n cã thÓ uèng, cho trÎ u«ng
ORS qua ®êng miÖng cho ®Õn khi truyÒn tÜnh m¹ch ®îc thiÕt lËp. TruyÒn
100ml/kg dung dÞch Ringer latate* chia ra nh sau:
Tuæi
Lóc ®Çu truyÒn 30ml/kg
trong
Sau ®ã truyÒn 70ml/kg
trong
TrÎ<12 th¸ng
1 giê**
5 giê
TrÎ 12 th-5tuæi
30 phót
2giê 3O phót
*NÕu dung dÞch Ringer lactate kh«ng s½n cã, cã thÓ sö dông dung dÞch níc muèi
sinh lý;
**TruyÒn thªm mét lÇn nữa nÕu m¹ch rÊt nhá hoÆc kh«ng b¾t ®îc.
иnh gi¸ l¹i mçi 1-2 giê. NÕu tình tr¹ng mÊt níc kh«ng cải thiÖn tèt thì truyÒn nhanh
h¬n.
Khi trÎ cã thÓ uèng ®îc. H·y cho uèng ORS(5ml/kg/giê); thêng sau 3-4 giê ( trÎ<12
th¸ng) hoÆc 1-2 giê (trÎ≥ 12 th¸ng).
Sau 6 giê ( trÎ < 12 th¸ng) hoÆc 3 giê (trÎ≥ 12 th¸ng) ®¸nh gi¸ l¹i vµ ph©n lo¹i ®é mÊt
níc. Sau ®ã chän ph¸c ®å thÝch hîp (A,B hoÆc C) ®Ó tiÕp tôc ®iÒu trÞ.
Theo dõi tiến triển của bù dịch qua đường tĩnh
mạch
Đánh giá mỗi 15-30 phút tới khi mạch quay rõ và mạnh,
cũng nên đánh giá lại ít nhất mỗi giờ để chắc tình trạng
mất nước cải thiện, (Sau 3 giờ đối với trẻ lớn và sau 6 giờ
đối với trẻ nhỏ),
Nhìn và sờ cho tất cả các dấu hiệu mất nước:
+ Nếu các dấu hiệu mất nước nặng vẫn còn hiện diện, lặp
lại truyền dịch tĩnh mạch như đã hướng dẫn trong phác đồ
C.
+ Nếu trẻ cải thiện( có thể uống) nhưng vẫn còn hiện diện
dấu hiệu mất nước, ngừng truyền dịch tĩnh mạch và cho
uống dung dịch ORS trong 4 giờ,
+ Nếu trẻ hết dấu hiệu mất nước, điều trị theo phác đồ A.
Nếu có thể, giám sát trẻ trong ít nhất 6 giờ trước khi cho về
Nếu trẻ không ở trung tâm điều trị, hướng dẫn bà mẹ ĐTtại
nhà theo phác đồ A,
Làm gì khi không có khả năng truyền dịch qua
đường tĩnh mạch
+ Nếu IV không sẵn có, nhưng có thể tại nơi gần đó( ví dụ: trong
vòng 30 phút), chuyển ngay cho IV. Nếu có thể uống, đưa cho
bà mẹ dung dịch ORS và hướng dẫn bà mẹ cách cho uống khi
chuyển bệnh.
+ Nếu nơi IV không gần đó, CBYT đã được huấn luyện cách bù dịch
NGT nhỏ giọt 20 ml/kg/giờ/ 6 giờ ( TC: 120ml/kg). Nếu bụng
của trẻ chướng hơn.ORS nên cho chậm hơn cho tới khi bụng
bớt chướng.
+ Nếu điều trị NGT không thể thực hiện được, nhưng trẻ có thể
uống, dung dịch ORS nên cho uông 20ml/kg/ giờ /6 giờ ( TC:
120ml/kg). Nếu tốc độ uống nhanh, trẻ có thể nôn tái diễn.
Trong những cas này, nên cho uống chậm hơn chờ khi nôn cải
thiện.
+ Trẻ được điều trị bằng NGT hoặc bằng ORT nên được đánh giá lại
ít nhất mỗi giờ. Nếu các dấu mất nước không cải thiện sau 3
giờ, trẻ nhất thiết phải được chuyển nơi gần nhất có thể IV.
Trái lại, nếu tiến triển tốt bệnh nhân hồi phục. đánh giá lại sau
6 giờ và quyết định những điều trị tiếp theo .
+ Nếu cả điều trị bằng NGT, ORT cũng không có thể thực hiện. Trẻ
nên được chuyển ngay tới cơ sở y tế gần nhất cho IV
Rối loạn điện giải.
Biết được các mức điện giải trong máu cũng
hiếm khi thay đổi được xử trí đối với những
trẻ bị tiêu chảy. Quả thật, Thường không hữu
ích để định lượng các chất điện giải máu.
Các rối loạn được mô tả dưới đây đủ cho
điều trị với liệu pháp bù dịch bằng đường
uống với dung dịch ORS.
Tăng natri máu.
Một vài trẻ TC bị mất nước ưu trương, đặc biệt khi trẻ
được uống các dung dịch có độ thẩm thấu cao do
chứa hàm lượng đường quá cao hoặc muối. Những
chất này sẽ kéo nước từ tổ chức và máu của trẻ vào
lòng ruột, tạo nên nồng độ muối ở dịch ngoại bào
tăng lên. Nếu chất tan trong dịch uống không được
hấp thu hoàn toàn, nước được giữ lại trong lòng
ruột gây TC thẩm thấu.
Những trẻ mất nước ưu trương( Na>150 mmol/L) khát
nổi trội hơn so với các dấu hiệu mất nước khác. co
giật, thường xảy ra khi nồng độ Na máu vượt quá
165mmol/L và đặc biệt khi áp dụng IV. Co giật có
vẻ ít hơn khi tình trạng tăng Na máu được điều trị
bằng ORS, nồng độ Na máu sẽ trở về bình thường
sau 24 giờ.
Hạ natri máu
Trẻ bị TC uống chủ yếu nước hoặc các loại nước
uống chứa rất ít muối, có thể hạ Na máu(Na
máu <130mmol/L). Hạ Na máu đặc biệt phổ
biến ở những trẻ bị lỵ và những trẻ SDD nặng
bị phù. Hạ Na máu nặng có thể liên quan đến
tình trạng li bì và ít khi gây co dật. ORS an
toàn và hiệu quả điều trị cho gần như tất cả
những trẻ hạ Na máu. Ngoại trừ những trẻ
phù, ở những trẻ này ORS tỏ ra cung cấp quá
nhiều Na.
Hạ kali máu.
Một sự bù thiếu hụt kali bị mất đi trong giai đoạn TC
dẫn đến thiếu hụt kali và hạ kali máu( kali
máu<3mmol/L), đặc biệt ở trẻ bị SDD. Điều này có
thể gây nên nhược cơ, liệt ruột, rối loạn chức năng
thận và nhịp tim. Tình trạng hạ kali máu trầm trọng
hơn khi:(bicarbonate hoặc lactate) để điều trị tình
trạng toan máu mà không cung cấp kali kèm theo. Hạ
kali máu có thể được dự phòng và thiều hụt kali sẽ
được điều chỉnh bằng ORS cho liệu pháp điều trị
ORTvà bằng cho trẻ ăn các thức ăn giàu kali trong
thời gian TCvà sau khi TCđã ngừng.
ĐIỀU TRỊ
TRẺ NGHI NGỜ TẢ
Tả khác với TC do các ng nhân khác về ba mặt:
+ Xảy ra thành dịch lớn liên quan đến cả trẻ
em và người lớn
+ Một khối lượng lớn phân nước có thể xảy ra.
Và dẫn đến mất nước trầm trọng nhanh
chóng với shock giảm thể tích.
+ Những trường hợp tả bị tiêu chảy mất nước
nặng các kháng sinh thích hợp có thể làm rút
ngắn thời gian của bệnh.
Khi nµo nghi ngê t¶?
+Tả nªn ®îc nghi ngê khi mét trÎ > 5 tuæi
hoÆc ngêi lín bÞ mÊt níc nÆng mét c¸ch
nhanh chãng tõ tiªu TC ph©n níc( thêng th
êng víi n«n möa) hoÆc
+BÊt kú bÖnh nh©n nµo lín h¬n 2 tuæi bÞ
TCcÊp ph©n níc vµ khi mµ tả ®îc biÕt lu
hµnh t¹i khu vùc. TrÎ nhá h¬n còng bÞ tả, nh
ng khã ph©n biÖt ®îc víi c¸c nguyªn nh©n TC
ph©n níc kh¸c, ®Æc biÖt lµ rotavirus
Điều trị mất nước.
Điều trị mất nước ban đầu của bệnh nhân tả theo hướng
dẫn đă được ghi ở trên cho bệnh nhân có mất nước
và mất nước nặng. Đối với bệnh nhân mất nước nặng
và shock, điều trị truyền dịch tĩnh mạch ban đầu nên
được thực hiện nhanh chóng để bù lại đầy đủ thể tích
máu, với bằng chứng là huyết áp bình thường, mạch
quay rõ. Đặc thù, ở người lớn cân nặng 50 kg mất
nước nặng có thể ước lượng lượng dịch thiếu hụt là 5
lít. Trong số này, 2 lít được truyền trong 30 phút, số
còn lại trong vòng 3 giờ.
Bệnh nhân tả, ít khi đòi hỏi một lượng lớn dung dịch
ORS để bù đắp một lượng dịch lớn tiếp tục mất qua
phân sau khi tình trạng mất nước được điều chỉnh.
Lượng phân đào thải lớn nhất là trong 24 giờ đầu
của bệnh, lớn nhất ở những bệnh nhân tả mất nước
nặng. Trong giai đoạn này lượng dịch trung bình đòi
hỏi là 200ml/kg cân nặng cơ thể, Nhưng một vài
trường hợp cần 350 ml/kg hoặc hơn. Những bệnh
nhân đang tiếp tục đi ngoài trong mức này hoặc cao
hơn thường đòi hỏi liệu pháp duy trì truyền tĩnh mạch
sử dụng ringer lactate bổ sung thêm kali. Bổ sung
thêm kali cũng có thể được cung cấp bằng
ORS càng sớm càng tốt ngay
khi trẻ bắt đầu uống được.
+Sau khi đã hồi phục nước, Bệnh nhân cần được
đánh giá lại dấu hiệu mất nước ít nhất mỗi 1-2 giờ,
những bệnh nhân tiếp tục đi cầu xối xả cần đánh giá
sát hơn. Nếu dấu hiệu mất nước tái xuất hiện, nên cho
dung dịch ORS nhanh hơn. Nếu bệnh nhân trở nên
mệt, nôn thường xuyên, hoặc có biểu hiện bụng
chướng, ORS nên ngừng lại, Hồi phục nước nên được
cho bằng IVvới Ringer lactate( 50ml/kg /3h)bổ sung
thêm kali. Sau giai đoạn này thường có thể trở lai với
điều trị bằng ORS.
+Nếu có thể, bệnh nhân nghi ngờ tả nên được
điều trị dưới sự giám sát cho tới khi TCngừng. Điều
này đặc biệt rất quan trọng cho những bệnh nhân còn
hiện diện mất nước nặng.
Liệu pháp kháng sinh
Tất cả các trường hợp nghi ngờ tả mất nước
nặng nên được điều trị kháng sinh bằng đường
uống được biết nhạy cảm với chủng tả tại khu
vực. Điều này làm giảm lượng phân thải ra
giúp tiêu chảy ngừng trong vòng 48 giờ và rút
ngắn thời gian đào thải vi khuẩn. Liều đầu nên
sử dụng càng sớm càng tốt ngay khi ngừng
nôn. Thường khoảng 4-6 giờ sau khi bắt đầu
liệu pháp hồi phục nước bắt đầu.
XỬ TRÍ
TIÊU CHẢY CẤP
PHÂN MÁU(LỴ)
Điều trị ban đầu và theo dõi
+Bất cứ trẻ nào TC phân máu và SDD nặng nên được
chuyển ngay đi bệnh viện. Những trẻ khác TC phân máu nên
được đánh giá, cho trẻ uống những dung dịch thích hợp để
dự phòng hoặc điều trị mất nước và cho ăn.
+Điều trị bằng Ciprofloxacin 3 ngày hoặc 5 ngày với
các loại KS đường uống khác mà nhạy cảm với shigella tại
khu vực. Bởi vì shigella là nguyên nhân của hầu hết các đợt
TCC phân máu ở trẻ em và gần như hầu hết các đợt TC
nặng. Xác định độ nhạy của chủng shigella tại địa phương là
cần thiết. KS bị đề kháng là phổ biến và chủng đề kháng
không thể dự đoán trước. KS không hiệu quả điều trị với
shigella tại địa phương không bao giờ được sử dụng để điều
trị mạo hiểm cho shigella. Gần đây, điều được khuyến cáo
nalidixic acid không nên được khuyến cáo cho nhiếm khuẩn
shigella.
Bảng 4; Kh¸ng sinh kh«ng nhạy cảm ®èi víi ®iÒu trÞ shigella
+ Methronidazole
+ Streptomycin
+Tetracylines
+ Chloramphenicol
+Sulfonamides
+Amocillin
+ Nitrofurans(nitrofurantoin,
furazolidone)
+Aminoglucosies(Gentamicin,
kanamycin)
+ Cephalosporin, thÕ hÖ 1 vµ
2(Cephalexin, Cefamandole)
Trẻ cần được đánh giá lại sau hai ngày nếu:
+Trẻ đă bị mất nước vào lúc ban đầu
+Dưới 1 tuổi
+Bị mắc sởi trong vòng 6 tuần qua
+Không trở nên tốt hơn
Những dấu hiệu của sự cải thiện bao gồm:
+Hết sốt, giảm số lượng phân máu, giảm số lần đi cầu,
cải thiện ngon miệng và trở lại các hoạt động bình thường.
+ Nếu chỉ cải thiện rất ít sau hai ngày, trẻ có ba đặc
điểm đầu ở trên cần viện bởi vì đang gia tăng nguy cơ biến
chứng nặng hoặc tử vong.
Những trẻ khác, cần thay đổi kháng sinh khác nhạy cảm với
shigella tại khu vực. Những trẻ không cải thiện với kháng
sinh thứ hai sau hai ngày cũng nên chuyển đi bệnh viện.
Những trẻ cải thiện, kháng sinh cần tiếp tục điều trị trong
năm ngày.
SUY DINH DƯỠNG NẶNG?
CHO KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ SGIGELLA
MẤT NƯỚC TRƯỚC ĐÓ,<1TUỔI,BỊ SỞI
TRONG VÒNG 6 TUẦN QUA?
THAY KHÁNG SINH THỨ HAI
ĐIỀU TRỊ SHIGELLA
ĐIỀU TRỊ ĐỦ 3 NGÀY
TRẺ TIÊU CHẢY PHÂN MÁU
TỐT HƠN SAU 2 NGÀY?
CHUYỂN VIỆN
ĐIỀU TRỊ ĐỦ 3 NGÀY
CHUYỂN VIỆN
CHUYỂN VIỆN HOẶC ĐIỀU TRI AMIBE
TỐT HƠN SAU 2 NGÀY?
Có
Cã
Có
Có
Không
Không
Không
Không
Sơ đồ 1. Xử trí ngoại trú với trẻ tiêu chảy phân máu dưới 5 tuổi
Khi nào cần xem xét bệnh do Amibe?
+Amibe là nguyên nhân hiếm gặp trong tiêu chảy
phân máu ở trẻ em,
+Thông thường nguyên nhân của dưới 3% các
đợt tiêu chảy phân máu ở trẻ nhỏvì vậy không nên
điều trị thường lệ cho Amibe.
+ Điều trị này cần được xem xét chỉ khi có kết
quả soi tươi phân với Amibe di động và tế bào hồng
cầu dưới kính hiển vi tại phòng xét nghiệm đáng tin
cậy hoặc đã thất bại với hai lần điều trị với kháng
sinh nhạy cảm với shigella tại khu vực
ĐIỀU TRỊ
TIÊU CHẢY KÉO DÀI
Định nghĩa: Tiêu chảy có máu hoặc không,
khởi phát cấp tính và kéo dài ≥ 14 ngày. Thường
liên quan với sụt cân và thường với nhiễm khuẩn
nặng không tại ruột. Rất nhiều trẻ TCKD bị SDD
trước khi TC bắt đầu. TCKD hầu như không bao
giờ xảy ra trên những trẻ bú mẹ hoàn toàn. Bệnh sử
của trẻ nên được xem xét cẩn thận để chắc chắn có
TC, nếu như một vài lần phân mềm hoặc sệt mỗi
ngày, điều này là bình thường ở trẻ nhỏ bú mẹ.
Mục đích của điều trị: Phục hồi lại cân nặng đă
mất và chức năng bình thường của ruột.
Điều trị tiêu chảy kéo dài bao gồm:
+ Các loại dịch thích hợp để dự phòng và điều trị mất
nước.
+Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm
+Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm
kẽm trong 10-14 ngày.
+Kháng sinh điều trị nhiễm trùng khi đã được xác định.
Những trẻ bị tiêu chảy kéo dài và suy dinh dưỡng nặng
cần được điều trị tại bệnh viện
Điều trị cho trẻ bị TCKD không bị SDD nặng
Điều trị ở đâu?
Phần lớn trẻ bị TCKD có thể điều trị tại nhà với sự theo
dõi cẩn thận để đảm bảo chúng được cải thiện. Tuy
nhiên, một vài trẻ cần điều trị tại bệnh viện cho tới
khi ổn định, TC ít hơn và chúng đang hồi phục cân
nặng, điều này bao gồm:
+Những trẻ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi hoặc
nhiễm trùng.
+ Những trẻ có dấu hiệu mất nước
+ Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi
Nguy cơ suy sụp dinh dưỡng và tử vong ở những trẻ này
rất cao, mọi sự cố gắng nên làm để thuyết phục bố mẹ
trẻ điều trị tại bệnh viên là rất quan trọng.
Dự phòng hoặc điều trị mất nước.
Đánh giá dấu hiệu mất nước và cho trẻ bù dịch
thích hợp theo phác đồ A, B hoặc C.
Dung dịch ORS có hiệu quả cho hầu hết trẻ bị
TCKD, tuy nhiên, một ít trường hợp bị bất dung nạp
đường glucose và dung dịch ORS không hiệu quả như
bình thường. Khi những trẻ này uống ORS lượng
phân tăng lên đăng kể, khát nước hơn, dấu hiệu mất
nước xuất hiện hoặc xấu hơn, trong phân chứa rất
nhiều glucose không được hấp thu. Những trẻ này
cần được điều trị bằng IVtới khi trẻ uống ORS mà
không gây TC trầm trọng hơn.
Nhận biết và điều trị nhiễm trùng riêng biệt.
Điều trị thường lệ kháng sinh cho những
trẻ bị TCKD sẽ không có hiệu quả và không
nên chỉ định. Tuy nhiên, một vài trẻ bị nhiễm
khuẩn ngoài ruột(hoặc tại ruột) đòi hỏi điều trị
kháng sinh đặc hiệu. Tình trạng TC ở những
trẻ này sẽ không cải thiện cho tới khi nhiễm
khuẩn được chẩn đoán và điều trị đúng đắn.
Nhiễm khuẩn ngoài ruột.
Mọi TCKD nên được thăm khám cho nhiễm khuẩn ngoài
đường tiêu hoá, như: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, và viêm tai
giữa. Điều trị những tình trạng nhiễm khuẩn này với kháng sinh
nên theo các hướng dẫn chuẩn.
Nhiễm khuẩn tại ruột.
Mọi trẻ TCKD có máu nên được điều trị với kháng sinh đường
uống nhạy cảm với shigella
Điều trị lỵ amip: chỉ nên điều trị nếu có xác định chẩn đoán
Điều trị giardia chỉ nên điều trị khi có kén hoặc trophozoites
được tìm thấy ở trong phân.
Nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện.
Nhiễm khuẩn trầm trọng thường mắc phải tại bệnh viện. có thể
bao gồm/ viêm phổi, TC do Rota virus hoặc tả. Nhiễm khuẩn mắc
phải tại bệnh viện cần được xem xét ở bất kỳ trẻ nào lơ mơ và ăn
hoặc uống kém (nhưng không mất nước), hoặc ở những trẻ sốt, ho
hoặc TCnặng hơn hoặc những dấu hiệu khác của tình trạng bệnh
nặng ít nhất là 2 ngày sau nhập viện. Điều trị nên theo hướng dẫn
chuẩn.
Chế độ dinh dưỡng.
+Đây là điều trị chủ yếu cho tất cả những trẻ bị
TCKD. Một chế độ ăn bình thường cuả trẻ em thì
thường là không đủ.
+Điều trị cũng là cơ hội quan trọng để hướng
dẫn bà mẹ trẻ làm thế nào nuôi trẻ một cách đúng
đắn.
+Bệnh nhân ngoại trú nên cho một chế độ ăn
thích hợp theo lứa tuổi của trẻ, nhưng phải hạn chế
lượng đường lactose.
+Những trẻ được điều trị tại bệnh viện đòi hỏi
một chế độ ăn đặc biệt cho tới khi TC cải thiện và lấy
lại được cân nặng. Những tình huống khác, đích khẩu
phần ăn hàng ngày phải được ít nhất là 110 kcal/kg.
Nuôi dưỡng bệnh nhân ngoại trú.
Những hướng dẫn nuôi dưỡng sau nên áp dụng:
+ Tiếp tục bú mẹ
+ Nếu sẵn có sữa chua thì chế biến sữa chua
từ bất kỳ một loại sữa động vật nào thường
dùng cho trẻ ăn. Sữa chua chứa ít đường
lactose và thường dung nạp tốt hơn.
Mặt khác hạn chế sữa động vật xuống
50ml/kg cân nặng/ngày. Hoà lẫn sữa với bột
ngũ cốc của trẻ. Không pha loãng sữa.
Nuôi dưỡng trẻ tại bệnh viện.
Tiếp tục bú mẹ nhiều hơn và lâu hơn nếu trẻ
muốn. Những thức ăn khác nên tiếp tục sau 4-6 giờ
bù nước theo phác đồ B hoặc C.
Trẻ dưới 6 tháng.
+Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn, giúp những bà
mẹ không cho trẻ bú mẹ hoàn toàn tái lập lại bài tiết
sữa(phụ lục 6)
+Nếu phải cho uống sữa động vật, nên làm thành sữa
chua(cho ăn bằng muổng). Nếu không có thể, cho trẻ
uống các chế phẩm sữa không có lactose.(cho uống
bằng ly).
Trẻ lớn hơn.
Sử dụng chế độ ăn chuẩn chế biến từ thực phẩm ở địa phương. Hai
chế độ ăn sau:
Chế độ ăn thứ nhất: Giảm đường lactose.
Nên bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi trẻ có thể ăn và nên
cho 6 bữa/ngày. Rất nhiều trẻ sẽ ăn rất ít, Tuy nhiên cho tới khi bất
kỳ nhiễm khuẩn nào trầm trọng được điều trị trong vòng 24-48 giờ.
Những trẻ này có thể cần thiết cho ăn qua sonde trong giai đoạn đầu.
Thành phần chế độ ăn đạt ít nhất 70 Kcal/100g, cung cấp sữa
hoặc sữa chua là nguồn đạm động vật, không nên vượt 3,7g
lactose/kg/ngày, cung cấp10% E từ protide. Đây hỗn hợp sữa bò,
nấu với ngũ cốc, rau củ và đường mía. Chế độ ăn cần được chế biến
từ nguyên liệu sẵn có tại địa phương.
Chế độ ăn cung cấp 83 Kcal/100g, 3,7g đường lactose/kg /ngày
và 11% năng lượng từ protide:
+Sữa bột toàn phần 11g (hoặc sữa tươi:85ml)
+Gạo 15 g
+Dầu thực vật 3,5g
+Đường mía
3,0g và
+Nước 200ml.
Với chế đọ ăn này, 130ml/kg cung cấp 110 Kcal/kg
Chế độ ăn thứ hai: không có đường lactose và giảm tinh bột
Khoảng 65% trẻ sẽ cải thiện với chế độ ăn thứ nhất..
Những trường hợp thất bại, hơn một nửa sẽ cải thiện với chế
độ ăn thứ hai. Khi sử dụng chế đọ ăn thứ hai được chế biến
từ trứng, ngũ cốc, dầu thực vật và glucose, và cung cấp ít
nhất 10% năng lượng từ đạm. Ví dụ sau cung cấp
75kcal/100g.
+ Trứng
64g
+ Gạo
3g
+ Dầu thực vật
4g
+ Glucose
3g và
+ Nước
200ml
Với chế độ ăn này, 145ml cung cấp 110 Kcal/kg. Nếu
thịt gà(12g) thay thế cho trứng, chế độ ăn cung cấp 70
Kcal/100g.
Bổ sung Vitamin và muối khoáng
Tất cả trẻ bị TCKD dài cần bổ sung vitamin va muối
khoáng mỗi ngày trong hai tuần. Các chế phẩm thương mại
sẵn có ở địa phương thường thích hợp: những viên thuốc cần
nghiền nhỏ và cho cùng với thức ăn như vậy sẽ rẻ hơn. Cũng
nên cung cấp bổ sung càng bao gồm nhiều loại vitamin và
kháng chất càng tốt, bao gồm ít nhất hai liều hàng ngày được
khuyến cáo(RDAs) về Vitamin A, Kẽm, magiê và đồng. Như
hướng dẫn một liều hàng ngày được khuyến cáo cho trẻ 1 tuổi
là:
+ Folate
50ug
+ Kẽm
10mg
+ Vitamin A
400ug
+ Copper
1mg
+ Magnesiun
80mg
Theo dõi đáp ứng điều trị:
Trẻ được điều trị ngoại trú:
Trẻ nên được đánh giá lại sau 7 ngày, hoặc
sớm hơn hoặc tiêu chảy trầm trọng hoặc có các
vấn đề khác. Những trẻ hồi phục cân nặng và
tiêu chảy < 3 lần/ngày có thể trở lại chế độ ăn
bình thường theo tuổi. Những trẻ chưa hồi
phục cân nặng hoặc tiêu chảy không cải thiện
cần chuyển đi bệnh viện
Trẻ được điều trị tại bệnh viện:
Những dữ kiện sau nên được kiểm tra và ghi chép lại trong 1
bệnh án chuẩn ít nhất là hằng ngày:
(a) cân nặng, (b) nhiệt độ, (c) số lượng thức ăn ăn được, (d) số
lần tiêu chảy.
Thành công của bất kỳ chế độ ăn nào được đánh giá
bằng:
+ Lượng thức ăn ăn vào
+ giảm tiêu chảy, tiêu chảy ít hơn
+ Hết sốt
Rất nhiều trẻ sẽ giảm cân trong 1 – 2 ngày và sau đó biểu
hiện cân nặng tăng dần khi nhiễm khuẩn được kiểm soát và
tiêu chảy giảm bớt.
Có thể phải có ít nhất ba ngày liên tục tăng cân để kết
luận là trẻ có tăng cân.
Chế độ ăn thất bại được biểu hiện bằng:
+Gia tăng lượng phân( thường trên 10 lần phân
lỏng/ngày), thường xuất hiện lại dấu hiệu mất nước; thường
xuất hiện không lâu sau khi bắt đầu chế độ ăn mới hoặc
+Trở ngại trong thiết lập phục hồi cân nặng trong 7 ngày
như mô tả ở trên.
Chế độ ăn 1 nên thực hiện trong 7 ngày, ngoại trừ, các
dấu hiệu của sự thất bại xảy ra sớm hơn, những trường hợp
này nên ngừng chế độ ăn 1 và thay bằng chế độ ăn 2, cũng
trong 7 ngày.
Những trẻ đáp ứng tốt với bất kỳ chế độ ăn nào cũng nên
bổ sung thêm hoa quả tươi rau củ càng sớm càng tốt. Sau 7
ngày điều trị với chế độ ăn hiệu quả, trẻ nên trở lại với chế độ
ăn theo tuổi, bao gồm sữa mà cung cấp ít nhất 110
Kcal/kg/ngày. Trẻ có thể trở về nhà, phải theo dõi đều đặn,
đảm bảo chắc chắn tiếp tục tăng cân và tuân theo đúng hướng
dẫn nuôi dưỡng.
XỬ TRÍ TRẺ TIÊU CHẢY
KÈM SUY DINH DƯỠNG NẶNG
Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng có thể xảy ra
tiêu chảy trầm trọng và thường tử vong. Mặc
dù điều trị phòng và mất nước là chủ yếu,
chăm sóc những trẻ này phải tập trung xử trí
cẩn thận tình trạng suy dinh dưỡng của và
điều trị những nhiễm trùng khác
Đánh giá tình trạng mất nước:
Khó khăn: Độ đàn hồi da ; mắt trũng.
Giảm độ đàn hồi da có thể bị che dấu bởi phù
ở trẻ bị kwashiorkor. Trẻ kích thích hoặc thờ ơ.
Dấu hiệu hữu ích; trẻ uống nước háo hức (
có mất nước), li bì, lạnh hoặc ẩm đầu chi, nhẹ
hoặc không bắt được mạch quay, và giảm hoặc
vô niệu ( mất nước nặng).
Trẻ SDD nặng thường khó phân biệt chắc
chắn giữa có mất nước và mất nước nặng.
Khó phân biệt giữa mất nước nặng với shock
nhiễm khuẩn:
Cả 2 đều phản ánh 1 shock giảm thể tích
và giảm lưu lượng máu đối với các cơ quan
sống.
Phân biệt: tình trạng mất nước nặng cần có
tiền sử là TC phân nước.
Trẻ SDD nặng với các dấu hiệu gợi ý mất
nước nặng nhưng không có bệnh sử TC nên
được điều trị shock nhiễm khuẩn.
Điều trị mất nước:
Thực hiện tại bệnh viện. Nờn dựng đường uống. IVrất dễ gây nên
thừa nước và suy tim chỉ nên sử dụng cho điều trị shock.
Uống chậm, khoảng 70- 100 ml/kg trong 12h. Bắt đầu bằng 10ml/kg/
1 giờ trong 2 giờ đầu. Tiếp tục với tốc độ này hoặc chậm hơn dựa vào mức
độ khát nướcvà lượng phân tiếp tục mất. Gia tăng phù là bằng chứng của
thừa nước.
ORS quy ước không nên sử dụng vỡ cung cấp quá nhiều Natri và
quá ít Kali. Hai cách để phát triển dung dịch đường uống là có thể:
Sử dụng 1 dung dịch ORS mới chứa 75mEq/l Natri:
+ Hoà 1 gói ORS trong 2 lít nước sạch ( để tạo ra 2 lit thay vì 1lít)
+ Thêm 45ml Kali ( từ dung dịch nguồn chứa 100 g KCL/L) và
+ Thêm vào và hoà tan 50g đường
Sư thay đổi dung dịch này cung cấp ít Natri (37,5 mmol/l), nhiều Kali
(40mmol/l) và thêm đường (25g/l) rất thích hợp cho trẻ suy dinh dưỡng
nặng bị tiêu chảy.
Nuôi dưỡng:
Nên duy trì cho trẻ bú mẹ và cho ăn các loại thức ăn khác. Nên bắt đầu
càng sớm càng tốt, thông thường trong vòng 2-3h kể từ khi bắt đầu bù
nước. Thức ăn nên cho 2-3h cả ngày và đêm.
Chế độ ăn đầu tiên
Chế độ ăn đầu tiên nên cho vào lúc nhập viện đến khi sự ngon miệng của
trẻ trở lại bình thường.
Một vài trẻ sẽ ăn bình thường lúc nhập viện, nhưng rất nhiều trẻ sẽ hồi
phục sự ngon miệng của chúng chỉ sau 3- 4 ngày, hầu hết khi nhiễm
khuẩn đã được điều trị. Khẩu phần ăn chứa 75kcal/100ml và thành phần
như sau:
+ Bột
25g
+ Dầu thực vật
25g
+ Đường
60g
+ Bột gạo (hoặc những bột ngũ cốc khác)
60g
+ Nước vừa đủ 1000ml
Trộn những thành phần này và đun trong 5phút để nấu chín bột ngũ cốc.
Trẻ cũng nên tiếp nhận 130ml/kg/ngày từ công thức này. Những trẻ không
thể uống được một lượng nhỏ thì nên cho ăn qua ống sonde mũi dạ dày
và chia làm 6 bữa.
Chế độ ăn thay thế:
Sau khi thèm ăn trở lại, trẻ nên được ăn chế độ ăn tiếp
theo, chế độ ăn này chứa 100kcal/100ml:
+ Bột sữa
80g
+ Dầu thực vật
60g
+ Đường
50g
+ Nước vừa đủ 1000ml
Trẻ nên được cho càng nhiều từ khẩu phần ăn nếu
chúng có thể ăn, phấn đấu về lượng ăn vào hàng
ngày tối thiểu là 120ml/kg/ngày và có thể đạt đến
200ml/ ngày hoặc hơn khi cảm giác ngon miệng
được cải thiện.
Vitamin, muối khoáng và muối:
Hỗn hợp sau của muối nên thêm vào mỗi 2 lít của 2 công thức
cho ăn đã mô tả ở trên.
+ KCL
3,6g
+K3cirate
1,3g
+ MgCl2.6H2O
1,2g
+ Zn acetate.2H2O
130mg
+ CuSO4.7H2O
22mg
+ NaSeO4.10H2O
0,44mg
+ KI
0,20mg
Hỗn hợp Vitamin cung cấp ít nhất 2 lần nhu cầu hằng
ngày khuyến cáo cho tất cả các vitamin có thể bổ sung thêm
vào trong khẩu phần ăn hoặc cho riêng rẽ. Bổ sung sắt nên bắt
đầu khi sự phục hồi cân nặng được thiết lập.
Sử dụng kháng sinh:
Tất cả trẻ SDD nặng nên điều trị kháng sinh phổ
rộng ví dụ như gentamicin và ampicillin trong
nhiều ngày khi nhập viện. Sự phối hợp này
hoặc phối hợp khác sẽ cung cấp một sự bảo vệ
phổ rộng nên áp dụng cho bất kỳ trẻ nào có
dấu hiệu shock nhiễm khuẩn. Trẻ nên được
kiểm tra hàng ngày cho những nhiễm trùng
khác và điều trị khi chúng được nhận biết.
NHỮNG VẤN ĐỀ KHÁC
LIÊN QUAN ĐẾN TIÊU CHẢY
Sốt
Sốt ở trẻ bị tiêu chảy có thể là nguyên nhân của những
nhiễm trùng khác ( như viêm phổi, nhiễm khuẩn máu, nhiễm
trùng đường tiểu hoăch viêm tai giữa). Trẻ nhỏ cũng có thể sốt
trên nền mất nước. Sự hiện diện của sốt thúc đẩy tìm kiếm
những nhiễm trùng khác. Đây là điều đặc biệt quan trọng khi
sốt kéo dài sau khi trẻ đã hồi phục mất nước.
Trẻ sốt (38°C hoặc cao hơn) hoặc bệnh sử có sốt trong 5
ngày trước, và trẻ sống trong vùng dịch tễ sốt rét, cũng nên
được điều trị thuốc chống sốt rét hoặc điều trị theo khuyến cáo
của chương trình sốt rét quốc gia.
Trẻ sốt cao (39°C hoặc hơn) nên được điều trị hạ nhiệt.
Tốt nhất là điều trị bất kỳ nhiễm trùng nào với kháng sinh
thích hợp cũng như thuốc hạ nhiệt ( ví dụ như paracetamol)
giảm sốt cũng cải thiện ngon miệng và giảm tình trạng kích
thích.
Co giật
ở những trẻ tiêu chảy và bệnh sử có co giật trong đợt bệnh này những
chẩn đoán và điều trị sau đây nên được xem xét:
+ Co giật do sốt cao: thường xảy ra ở trẻ nhỏ, đặc biệt khi nhiệt độ
của trẻ vượt quá 40°C hoặc tăng lên rất nhanh. Điều trị sốt cao với
paracetamol. Lau bằng nước ấm hoặc quạt có thể có thể sử dụng nếu nếu
nhiệt độ vượt quá 39°C. Đánh giá khả năng VMNão.
+ Hạ đường huyết: hiếm xảy ra trên trẻ bị TC. Nếu hạ đường huyết
nghi ngờ ở trẻ bị co giật hoặc hôn mê, cho 5ml/kg Dung dịch glucose 10%
bằng IV trong 5 phút. Nếu hạ đường huyết là nguyên nhân, sự phục hồi tri
giác sẽ thường nhanh chóng. Trong những trường hợp này dung dịch ORS
nên được sử dụng(hoặc Glucose 5% nên được thêm vào dung dịch truyền)
cho tới khi bắt đầu ăn, để tránh tình trạng hạ đường huyết triệu chứng tái
diễn.
+ Tăng, hạ natri máu: Điều trị mất nước với dung dịch ORS.
Thiếu vitamin A
TC làm giảm hấp thu và tăng nhu cầu vit A, ở những nơi mà dự
trữ vit A trong cơ thể thấp, trẻ nhỏ TCC hoặc kéo dài có thể diễn
tiến nhanh chóng đến các tổn thương thiếu vitA (Xerophthalmia) và
có thể mù loà. Điều này đặc biệt quan trọng khi TC xảy ra trong giai
đoạn hoặc rất gần ngay sau khi bị sởi, hoặc những trẻ mà đã bị
SDD.
Trẻ bị TC nên được thăm khám thường lệ về mờ giác mạc hoặc
tổn thương ở kết mạc, nếu một trong hai hiện diện:
+Trẻ dưới 6 tháng : 50.000đv
+ Trẻ 6-12 tháng: 100.000đv
+ Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi 200.000 đv
Một liều ngay và lặp lại ngày hôm sau
Những trẻ không có dấu hiệu ở mắt nhưng SDD nặng hoặc bị sởi
trong vòng tháng qua nên được điều trị với cùng phác đồ. Bà mẹ
nên được hướng dẫn thường lệ về cho trẻ ăn những thực phẩm giàu
vit A; chúng bao gồm hoa quả màu vàng hoặc cam hoặc rau củ, và
những lá đậm màu. Nếu có thể, trứng, gan, sữa toàn phần cũng nên
sử dụng.
KHÁNG SINH VÀ THUỐC KHÁC.
Kháng sinh.
Ngoại trừ được liệt kê dưới đây, kháng sinh liệu
pháp không nên điều trị thông thường cho trẻ bị tiêu
chảy. Điều trị kháng sinh sẽ không hiệu quả và có thể
nguy hiểm.
Những bệnh mà kháng sinh nên được điều trị
được liệt kê dưới đây:
+Tiêu chảy phân máu(lỵ)
+Nghi ngờ tả với mất nước nặng
+Giardia
Bảng 7: Kháng sinh được sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây
tiêu chảy
Nguyªn nh©n
Kh¸ng sinh nªn lùa chän(a)
Kh¸ng sinh thay thÕ
Ta(b,c)
Erythromycine( Viªn hoÆc gãi 250mg)
LiÒu dïng 50mg/kg/ngµy chia 4 lÇn x 3ngµy
Chloramphenicol
(Viªn 250mg)
LiÒu dïng: 30mg/kg/ngµy
C¸ch uèng: Chia 3 lÇn/ngµy x3
ngµy
Lþ trùc trïng(b)
Co-trimoxazol (viªn 480mg)
LiÒu dïng: 48mg/kg/ngµy x 5 ngµy
Chó ý kh«ng dïng cho trÎ < 1 th¸ng tuæi bÞ ®Î
non hoÆc vµng da
Nalidixic (Viªn 500mg)
LiÒu: 50mg/kg/ngµy x5 ngµy
Chó ý k«ng dïng cho trÎ < 4 th¸ng
tuæi.
KhuyÕn c¸o míi cña WHO vµ Unicef: Khi kh«ng cã th«ng tin vÒ kh¸ng
Co-trimoxazol vµ nguy c¬ kh¸ng A nalidixic th× sö dông Ciprofloxacin: LiÒu
15mg/kg X 2 lÇn x 3 ngµy
Lþ Amibe
Metronidazol
TrÎ em: 10mg/kg x3 lÇn x 5 ngµy
( NÕu bÖnh nÆng dïng trong 10 ngµy)
Giardia-lamblia
(d)
Metronidazol
TrÎ em: 5mg/kg x3 lÇn x 5 ngµy
Kháng sinh điều trị các nguyên nhân đặc biệt của Tiêu chảy WHO
Nguyªn nh©n
Kh¸ng sinh lùa chän
Kh¸ng sinh thay thÕ
Tả
Doxycillin
Ngêi lín:300mg:1 lÇn hoÆc
Tetracycline
TrÎ em:50mg/kg chia 4 lÇn
X 3 ngµy
Ngêi lín:500m x4 lÇn/ngµy x3ngµy
Erythromicin
TrÎ em:50mg/kg chia 4 lÇn
X 3 ngµy
Ngêi lín:500m x4 lÇn/ngµy X
3ngµy
Lþ
Ciprofloxacin
TrÎ em: 30mg/kg/ngµy x3ngµy
Chia 2 lÇn
Ngêi lín: 500mgx2l©nx3ngµy
Pivmecillinam(Selexid , Amdinocillin
Pivoxil ,
TrÎ em: 20mgx4lÇn5 ngµy
Ngêi lín:400mgx4l©nx5ng
Amibe
Metronidazole
TrÎ em:30mg/kgx5 ng
(10 ngµy cho cas nÆng)
Ngêi lín: 750mgx3l©nx5ngµy
(10ngµy cho cas nÆng)
Giardia
Metronidazole
TrÎ em:15mg/kgx5 ng
Ngêi lín: 250mgx3l©nx5ngµy
Pivmecillinam is a beta-lactam antimicrobial agent with an antimicrobial spectrum including mainly aerobic
Gram-negative rods. Pivmecillinam is a ß-lactam antibiotic belonging to a new class of penicillanic acid derivatives
which differ fundamentally from conventional penicillins in their mode of action and bacteriological spectrum.
Pharmacology:
Selexid is a pivaloyloxymethyl ester of amdinocillin that is well absorbed orally, but
broken down to amdinocillin in the intestinal mucosa. It is active against
gram-negative organisms and used as for amdinocillin.
Other Brand Names containing Pivmecillinam: CoactabsOther Brand Names
containing Pivmecillinam: Coactabs; Selexid;
Absorption: Well absorbed following oral administration.
"Pivaloyloxymethyl ester of amdinocillin that is well absorbed orally, but broken
down to amdinocillin in the intestinal mucosa. It is active against gram-negative
organisms and used as for amdinocillin."
Phác đồ điều trị tả của Bộ Y tế
Bù dịch: Bằng đường IV Cho loại III(Có mất nướấtH hơihạmạch
nhanh yếu mệt lả, và IV:Thiểu niệu or vô niệu,HA không đo được, mạch
nhỏ khó bắt)
+ Tổnglượng dịch truyền: A+B+M(A=Lượng dịch đã mất, B=Lượng dịch tiếp
tục mất qua phân, nôn. M lượng dịch duy trì)
+Dịch truyền: NaCL9/°°hoặc Ringer lactat: 4 phần; Bicarbonat14/°° : 1phần;
Glucose 1 phần), bổ sung K+ thêm K+:1lit+1g KCL
Kháng sinh:
Ciprofloxacin: 1g/ ngày chia 2x 3 ngày
( Ko dùng cho: Trẻ<12T; Phụ nữ có thai or cho con bú, thận trọng ở
trẻ12-18t)
Azithromycin:10mg/kg/ngày X 3 ngày
Erythromycin:40mg/kg X 3ngày
Doxy: 300mg /1liều
Thuốc chống tiêu chảy.
Những thuốc, mặc dầu sử dụng phổ biến, nhưng
không có ích lợi và không bao giờ chỉ định cho tiêu
chảy cấp ở trẻ em, một vài trong số chúng nguy hiểm.
Những sản phẩm có cùng đặc tính trên bao gồm:
+ Thuốc hấp phụ: Kaolin, attapulgite, smectie…
+ Thuốc giảm nhu động:Loperamid, opium,
diphenoxilate
+ Bismuth subsacylate
+ Các thuốc hỗn hợp
Những thuốc khác
+Thuốc chống nôn: Nhóm này bao gồm:
Prochlorperzin và chlorpromazin. Những thuốc này
không nên sử dụng cho trẻ nhỏ và trẻ bị tiêu chảy
+ Máu và plasma: Máu, plasma hoặc plasma tổng hợp
không bao giờ được chỉ định cho bệnh nhân tiêu chảy
với mất nước.
+ Steroids: Không có tác dụng và không bao giờ chỉ
định cho bệnh nhân tiêu chảy.
+Thuốc tẩy: Những loại thuốc này làm cho tiêu chảy
trầm trọng hơn.
Kẽm có nhiều trong hải sản
PREVIEW
Bạn đọc tham khảo nhé. Chúc các bạn học tốt.
ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY
MỤC TIÊU:
DỰ PHÒNG MẤT NƯỚC, NẾU KHÔNG CÓ
DẤU HIỆU MẤT NƯỚC
ĐIỀU TRỊ MẤT NƯỚC KHI CÓ DẤU HIỆU
MẤT NƯỚC
DỰ PHÒNG SUY DINH DƯỠNG BẰNG CHO
ĂN TRONG VÀ SAU KHI TIÊU CHẢY.
GIẢM THỜI GIAN VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA
TIÊU CHẢY VÀ CÁC ĐỢT TIÊU CHẢY
TRONG TƯƠNG LAI BẰNG BỔ SUNG KẼM.
NHẮC LẠI PHẦN ĐÁNH GIÁ
1. Bệnh sử
2. Thăm khám lâm sàng
3. Phân loại mất nước và lựa chọn phác đồ điều trị
3.1. Phân loại mất nước
3.2. Lựa chọn phác đồ dự phòng và điều trị mất nước
Chọn phác đồ thích hợp với mức độ mất nước của trẻ:
Không mất nước: Phác đồ A
Có mất nước: Phác đồ B
Mất nước nặng: Phác đồ C
3.3.Xác định lượng dịch thiếu hụt:
Phân loại
Lượng dịch thiếu/%P
Lượng dịch thiếu(ml)/Kg
Không mất nước
<5%
<50ml/kg
Có mất nước
5-10%
50-100ml/kg
Mất nước nặng
>10%
>100ml/kg
3.4. Xác định các vấn đề quan trọng khác:
+Lỵ +TCKD
+SDD +Vấn đề nhiễm khuẩn nặng khác
Bạn đã học cách đánh giá và phân loại một bệnh
nhân tiêu chảy. Bạn sẽ lựa chọn một trong những
phác đồ dưới đây:
Phác đồ A- Điều trị tiêu chảy tại nhà
Phác đồ B- Điều trị mất nước bằng ORS
Phác đồ C- Điều trị nhanh chóng tiêu chảy mất nước nặng.
Cả 3 phác đồ đều sử dụng để phục hồi lại lượng nước
và muối bị mất khi tiêu chảy. Cách tốt nhất để bù
nước và phòng mất nước cho trẻ là sử dụng dung
dịch ORS. Chỉ truyền tĩnh mạch cho các trường hợp
mất nước nặng.
PHÁC ĐỒ A.
ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ
DỰ PHÒNG MẤT NƯỚC
VÀ SUY DINH DƯỠNG.
Nguyên tắc 1.
Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để
phòng mất nước
Những loại dịch nào?
Những loại dịch này nên
+Bao gồm ít nhất một dịch có chứa muối.
+Những loại dịch khác nếu chúng được sử
dụng phổ biến
+Phải được bà mẹ chấp nhận cho trẻ bị tiêu
chảy.
+Bà mẹ có khả năng cho tăng số lượng lên
khi được hướng dẫn.
Các dung dịch có chứa muối:
+ Dung dịch ORS
+ Dung dịch mặn( ví dụ như nước cháo
muối, Sữa chua lỏng và mặn)
+ Xúp rau quả hoặc xúp gà mặn
+ Dung dịch muối đường
Các dung dịch không chứa muối:
Nước sạch
Nước cơm(hoặc các loại ngũ cốc khác)
Súp không mặn
Sưă chua lỏng
Nước dừa
Trà loãng
Nước hoa quả tươi không đường
Một vài dung dịch tỏ ra nguy hiểm
Những loại nước uống ngọt có đường, nó
chúng có thể gây tiêu chảy thẩm thấu và tăng
natri máu:
Nước uống công nghiệp chứa CO2
Nước trà đường
Những nước trái cây công nghiệp
Một số dung dịch nên tránh: những chất
kích thích, gây lợi tiểu
+ Cà phê
+ Một vài loại trà thuốc hoặc dung
dịch truyền.
Uống bao nhiêu?
Nguyên tắc chung : Cho trẻ uống càng nhiều
nếu trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy.
Hoặc sau mỗi lần đi cầu cần cho:
+ Trẻ dưới 2 tuổi , khoảng 50-100 ml (1/4 –
1/2 ly lớn) sau mỗi lần đi cầu.
+Trẻ 2- 10 tuổi , khoảng100-200ml( 1/2-1ly
lớn) sau mỗi lần đi cầu
+ Trẻ lớn và người lớn uống theo nhu cầu.
Khi nào ngừng?
ORS và những dung dịch khuyến cáo tại
nhà nên cho trẻ uống đến khi ngừng tiêu
chảy. Nó có thể kéo dài trong vài ngày.
Nguyên tắc 2.
Cho trẻ uống bổ sung kẽm(10-20mg) hàng ngày trong
10-14 ngày.
Tại sao cần bổ sung kẽm?
Kẽm có thể cho dưới dạng siro hoặc viên tan.
+Kẽm sẽ làm rút ngắn thời gian và mức độ trầm trọng
TC
+Kẽm rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch.
+Giúp ngăn chặn những đợt tiêu chảy mới trong vòng
2-3 tháng sau điều trị.
+Kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng.
Kẽm trong tiêu chảy
+Tiêu chảy làm tăng mất Kẽm
+Trẻ tiêu chảy mất 159µg/kg/ngày- Trẻ
bình thường mất 47µg/kg/ngày (1)
+Thiếu kẽm ảnh hưởng đến chức năng
miễn dịch dịch thể và tế bào (2;3)
+Bổ sung Kẽm làm tăng cường miễn dịch
(4;5)
1. Castillo–Duran C, Vial P, Vauy R. J Pediatr 1988;113:452-457.
2. Shankar AH, et al. Am J Clin Nutr. 1998;68 (suppl. 2):447S-463S.
3. Sempertegui F, et al. Eur J Clin Nutr. 1996;50:42-46.
4. Castillo-Duran C, et al. Am J Clin Nutr 1987;45:602-608.
5. Cunningham-Rundles C, et al. Fed Proc 1979;38:1222.
Thiếu Kẽm ảnh hưởng tới đường
tiêu hóa
+ Bờ bàn chải ruột (1)
+ Tăng đáp ứng tiết đối với nội độc tố
VK (2)
+ Bổ sung Kẽm cải thiện vận chuyển
nước – điện giải qua niêm mạc ruột
trên thực nghiệm (3)
1. Roy SK, Tomkins AM. Bangladesh J Nutr. 1989;2:1-7.
2. Koo SI, Turk DE. Effect of zinc deficiency on the ultrastructures of the pancreatic acinar
cell and intestinal epithelium in rat. J Nutr. 1977;107:896-908.
3. Ghican FK. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984;3:608-612.
Các kết quả nghiên cứu bổ sung
Kẽm trong tiêu chảy
+Giảm lượng phân và thời gian TC (1)
+Giảm tỷ lệ TC kéo dài (2)
+Giảm tỷ lệ trẻ TC quá 7 ngày (3)
+Rút ngắn thời gian TC khi dùng
40mg/ngày(4)
+Giảm tỷ lệ TC ở trẻ tiền học đường (5)
1. Roy SK, et al. Arch Dis Child 1997;77:196-200.
2.Bhandari N, et al. Pediatrics. 2002;109:1-7.
3.Sazawal S, et al. N Engl J Med 1995;333:839-844.
4.Sachdev HPS, Mittal NK, . J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1988;7:877-88.
5.Rosado R, Lopez P, Mufioz H et al. Am J Clin Nutr. 1996;65:13-19.
Các kết quả nghiên cứu bổ sung
Kẽm trong tiêu chảy
+ Bổ sung Zn hàng tuần làm giảm VP và
TC (1)
+ Giảm tỷ lệ TC ở trẻ cân nặng lúc sinh
thấp (2)
+ Giảm tỷ lệ TC khi bổ sung Zn hàng
ngày hoặc hàng tuần (3)
1.Brooks WA, et al. Lancet 2005;366:999-1004..
2.Sur D, Gupta DN, Mondal SK et al. Pediatrics 2003;112:1327-32.
3.Gupta DN, Mondal SK, Ghosh S et al. Acta Paediatr 2003;92:531-536.
Nghiên cứu ORS có Zn
1219 trẻ từ 6th-35th chia 2 nhóm uống ORS có
Zn và không Zn
Kết quả: Nhóm có Zn tốt hơn nhóm không Zn
về:
-Giảm lượng phân:
OR=0,83 (0,71-0,96)
-Phân ít nước:
OR=0,61 (0,39-0,95)
-Giảm thời gian TC:
OR=0,89 (0,80-0,99)
Bahl R, Bhandari N, Saksena M et al. Efficacy of zinc fortified oral rehydration solution in 6 to 35 month old
children with acute diarrhea. Journal Pediatr 2002;141:677-682).
Bổ sung Kẽm trong điều trị tiêu chảy
cấp và kéo dài
Thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng,
placebo
Đối tượng nghiên cứu: Trẻ 1-5 tuổi
Bổ sung kẽm từ 5-45mg/ngày
Kết quả:
- Giảm 20% thời gian tiêu chảy
- Giảm 20% nguy cơ đợt cấp kéo dàI trên 7
ngày
- Giảm từ 18-59% lượng phân
Khuyến cáo: Dùng 10-20mg Kẽm/ngày x
10-14ngày
Cho uống bao nhiêu?
+Trẻ < 6 tháng tuổi: 1/2 viên/1 lần/ ngày, trong
vòng 10-14 ngày.
+Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 1/2 viên/1 lần/ ngày, trong
vòng 10-14 ngày.
Cho uống như thế nào?
Mô tả cách cho uống và làm mẫu cách cho uống
liều đầu tiên tại cơ sở Y tế:
Trẻ nhỏ: Hoà tan viên thuốc với một lượng nhỏ
(5ml) sữa mẹ, ORS hoặc nước sạch vào thìa
nhỏ.
Trẻ lớn: Nhưng viên thuốc có thể nhai hoặc hoà
tan trong nước sạch vào một thìa nhỏ.
Tầm quan trọng của uổng đủ liều kẽm.
Nhắc bà mẹ rằng điều rất quan trọng là phải
cho trẻ uống đủ liều 10-14 ngày ngay cả khi
tiêu chảy đă ngừng. Nhắc bà mẹ một lần nữa
về tầm quan trọng của kẽm đối với sức khoẻ,
tăng trưởng và giúp trẻ ăn ngon miệng.
Nhấn mạnh tầm quan trọng của uống đủ
liều thuốc cho trẻ bệnh.
Nhà sản xuất
GENERAL
Pharmaceutical Ltd
Phân phối:
Công ty Dược Phẩm Trung ương 1(CPC1)
Nguyên tắc 3.
Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng.
Loại thức ăn nào?
+Phụ thuộc vào tuổi của trẻ
+Thức ăn trẻ thích
+Cách nuôi dưỡng trước khi bị bệnh
+Tập quán văn hoá cũng rất quan trọng. Nhin
chung, thức ăn thích hợp cho trẻ bị tiêu chảy
cũng giống như những loại thức ăn cần thiết
cho trẻ khoẻ mạnh.
Sữa
+ Trẻ đang bú mẹ nên cho bú nhiều hơn và lâu hơn
bình thường;
+ Trẻ nhỏ không được bú mẹ nên cho trẻ bú những
sữa trẻ vẫn thường được bú( hoặc sữa công thức) ít
nhất mỗi 3 giờ,
+ Trẻ dưới 6 tháng tuổi được bú mẹ và ăn các loại thức
ăn khác nên tăng cường bú mẹ. Khi trẻ hồi phục và
sự bổ sung sữa mẹ tăng lên, những thức ăn khác sẽ
được giảm xuống. Thường thể mất khoảng 1 tuần.
Nếu có thể, trẻ nên bú mẹ hoàn toàn.
+ Không có giá trị trong việc thử phân trẻ định kỳ về
pH. Bất dung nạp sữa chỉ quan trọng về mặt lâm
sàng khi gia tăng 1 lượng lớn phân và nó làm xấu
hơn các dấu hiệu về mất nước, đi kèm với sút cân
Những loại thức ăn khác.
+Trẻ <6 tháng tuổi hoặc đã sử dụng các loại thức ăn mềm,
trẻ nên được cho ăn ngũ cốc, rau quả, và các loại thức ăn
khác. Ngoài ra nên cho thêm sữa.
+Trẻ >6 tháng tuổi và những thực phẩm này chưa được cho
ăn, chúng nên được bắt đầu trong giai đoạn tiêu chảy hoặc
sớm sau khi tiêu chảy ngừng.
Khuyến cáo thức ăn cũng nên:
+Được chấp nhận về mặt tập quán văn hoá
+Thật sự sẵn có
+Tthành phần năng lượng cao và cung cấp đầy đủ số lượng
vi chất dinh dưỡng chủ yếu
+ Chúng cũng nên được chế biến tốt hoặc được nghiền để
làm cho chúng dễ dàng tiêu hoá
+ Thực phẩm giàu Kali, như chuối, nước dừa xanh...
Cho trẻ ăn bao nhiêu?
+Khuyến khích trẻ ăn càng nhiều nếu trẻ
muốn cho trẻ ăn cách nhau mỗi 3 hoặc 4 giờ (
6 bữa/ngày).
+Sau khi tiêu chảy ngừng, tiếp tục tiếp tục
cho trẻ thức ăn giàu năng lượng và thêm một
bữa phụ/ngày ít nhất hai tuần.
+Nếu trẻ SDD, bữa ăn phụ nên tiếp tục cho
đến khi trẻ đạt được cân nặng bình thường
theo chiều cao.
. Nguyên tắc 4
Khi nào đưa trẻ đến khám ngay ?
Bà mẹ cần đưa trẻ tới cơ sở Y tế nếu trẻ có một trong
những biểu hiện sau:
1.Đi cầu rất nhiều lần phân lỏng(liên tục)
2.Nôn tái diễn
3.Trở nên rất khát
4.Ăn hoặc uống kém
5.Trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị
6.Sốt cao hơn
7.Có máu trong phân
PHÁC ĐỒ B:
LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG ĐƯỜNG UỐNG
CHO TRẺ CÓ MẤT NƯỚC.
ORS ÁP SUẤT THẨM THẤU THẤP
Những nghiên cứu hiệu quả Oresol tập trung vào hướng hạ thấp
nồng độ thẩm thấu (Natri từ 60-75 meg/l và glucoze 75-90 mmol/l)
mặc dù một số dung dịch ngũ cốc có nồng độ thẩm thấu thấp hơn tỷ
lệ glucoze/Natri 1/1 đảm bảo độ hấp thu Natri, Glucoze ở nồng độ
thẩm thấu thấp tốt hơn là ORS truyền thống)
Thử nghiệm trên người và động vật cho thấy hấp thu tốt nhất Natri và
nước qua niêm mạc ruột vào máu - hấp thu riêng rẽ nước và Natri
được cải thiện rõ rệt so với Oresol truyền thống
Thử nghiệm lâm sàng với dung dịch ORS thẩm thấu thấp:
Giảm nôn khi uống ORS
Giảm khối lượng phân bài tiết
Giảm thời gian kéo dài tiêu chảy
Giảm nhu cầu, chỉ định bù nước bằng đường truyền tĩnh mạch
THÀNH PHẦN ORS CHUẨN VÀ ORS MỚI
Standard ORS
Reduced osmolarity ORS
LỊịch sử
1978
2001
Công thức
Sodium 90mEq/l
Osmolality 311mOSm/l
Sodium 75 mEq/l
Osmolality 245 mOSm/l
Ưu điểm
Antoàn , có hiệu quả
cao, Dễ sử dụng và bảo
quản.
Tương tự ORS chuẩn và giảm 33%
tủ lệ TTM
Giảm > 20% lượng phân
Giảm 33% tỷ lệ nôn.
Hiệu quả
Giaûm tæ leä töû vong do
tieâu chaûy caáp ôû treû em
töø 3T /naêm coøn
1,3T/naêm
Giaûm truyeàn TM 33%. Giaûm
nhaäp vieän,giaûm nhieãm truøng
thöù phaùt, giaûm xeùt nghieäm
vaø giaûm chi phí ñieàu trò.
Tồn tại
Khoâng giaûm löôïng
phaân
Vaø thôøi gian tieâu chaûy.
Haï Natri maùu taïm thôøi.
Thành phần ORS chuẩn và ORS mới theo WHO.
Standard ORS
solution
Reduced Osmolality ORS solutions
mEq/l hay mmol/l
mEq/l hay
mmol./ l
mEq/l hay
Mmol/l
mEq/l hay
mmol/l
Glucose
111
111
75-90
75
Sodium
90
50
60-70
75
Chloride
80
40
60-70
65
Potassium
20
20
20
20
Citrate
10
30*
(Bicarbonate)
10
10
Osmolarity
311
251
210- 260
245
NỒNG ĐỘ THẨM THẤU THẤP
CÔNG THỨC PHÙ HỢP VỚI KHUYẾN CÁO MỚI CỦA WHO
Hydrite
GÓI BỘT BÙ MUỐI - NƯỚC BẰNG ĐƯỜNG UỐNG
Công thức: 1 gói
Natri clorid
520mg
Ntracitrate
580mg
Kali Clorid
300mg
Glucose khan
2,7g
Nồng độ điện giải:
Natri
75mmol/l
Kali
20mmol/l
Clorid
65mmol/l
Citrate
10mmol/l
Glucose
75mmol/l
Nồng độ thẩm thấu 245mmol/l
(Công thức ORS trên thị trường nồng độ thẩm
thấu là 311mmol/l)
NỒNG ĐỘ THẨM THẤU THẤP
CÔNG THỨC PHÙ HỢP VỚI KHUYẾN CÁO MỚI CỦA WHO
Hydrite
GÓI BỘT BÙ MUỐI - NƯỚC BẰNG ĐƯỜNG UỐNG
Gói bột bù muối nước bằng đường uống đầu
tiên tại Việt Nam có nồng độ thẩm thấu thấp -
công thức phù hợp với khuyến cáo mới của
WHO
Lượng dịch pha 200ml vừa đủ uống, tránh
nguy cơ nhiễm khuẩn
Hiệu quả cao trong điều trị tiêu chảy
Lượng ORS bao nhiêu là cần thiết?
+Nếu biết cân trẻ nên sử dụng cân nặng xác
định lượng ORS cần thiết. Lượng dịch này có
thể được tính bằng nhân cân nặng của trẻ tính
bằng kg với 75 ml. Nếu không biết cân nặng
trẻ, lựa chọn lượng dịch ước lượng theo tuổi.
+Lượng dịch chính xác cần thiết sẽ phụ
thuộc vào tình trạng mất nước của trẻ..
+ Nếu trẻ cần uống nhiều hơn lượng dịch
ORS đã xác định và không có dấu hiệu thừa
nước, cho trẻ uống thêm.
+Phù mi mắt là biểu hiện của thừa dịch, Nếu
điều này xảy ra, ngừng cho uống dung dịch
ORS, nhưng cho trẻ bú mẹ và nước tinh khiết.
Bảng 2: Híng dÉn ®iÒu trÞ trÎ em vµ ngêi lín cã mÊt níc
Lîng dung dÞch ORS cho uèng trong 4 giê ®Çu
Tuæi(*)
<4 th¸ng
4-11
Th¸ng
12-23
Th¸ng
2-4
Tuæi
5-14 tuæi
≥ 15 tuæi
C©n
nÆng
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9
11-15,9k
g
16-29,9
kg
≥
ml
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-220
0
2200-400
0
(*)ChØ sö dông tuæi cña bÖnh nh©n ®Ó tÝnh lîng dÞch cÇn bï khi kh«ng
biÕt c©n năng. Lîng dung dÞch ORS (ml) còng cã thÓ tÝnh b»ng c¸ch
nh©n träng lîng c¬ thÓ cña bÖnh nh©n (kg) víi 75
- NÕu trÎ cßn muèn uèng nữa h·y cho trÎ uèng thªm
- KhuyÕn khÝch ngêi mÑ tiÕp tôc cho con bó
- TrÎ díi 6 th¸ng kh«ng bó sữa mÑ thì cho uèng thªm 100-200ml níc
s¹ch trong giai ®o¹n nµy
Cho trẻ uống ORS như thế nào?
Dung dịch ORS nên được cho trẻ nhỏ uống bằng sử
dụng ly và muổng sạch:
+ Đối với trẻ nhỏ ống nhỏ giọt hoặc bơm
tiêm(không có kim) có thể sử dụng để bơm một
lượng nhỏ dung dịch ORS vào miệng.
+Trẻ lớn hơn 2 tuổi cho uống một thìa cà phê
mỗi 1-2 phút; Trẻ lớn hoặc người lớn cho uống
từng ngụm bằng cốc.
Nôn thường xảy ra trong giờ đầu hoặc giờ thứ hai,
đặc biệt khi trẻ uống ORS quá nhanh. Nếu trẻ nôn,
ngừng 5-10 phút và sau đó bắt đầu cho uống trở lại
nhưng chậm hơn (một muổng mỗi 2-3 phút)
Theo dõi tiến triển của liệu pháp bù nước bằng
đường uống.
+Đảm bảo dung dịch ORS đã được cho uống
thoả đáng và các dấu hiệu mất nước không xấu
hơn. Sau 4 giờ. Sau đó quyết định phác đồ nào
sử dụng tiếp theo:
+ Nếu xuất hiện các dấu hiệu mất nước nặng,
liệu pháp truyền tĩnh mạch(IV) theo phác đồ C.
Điều này rất hay gặp, tuy nhiên, chỉ xảy ra ở
những trẻ uống kem và thải một lượng lớn phân
lỏng nhiều.
+ Nếu trẻ hãy còn mất nước, tiếp tục lặp lại phác
đồ B. Vào thời gian này bắt đầu cho trẻ ăn,
uống sữa và những loại dịch khác, như đă mô tả
trong phác đồ A và tiếp tục đánh giá lại trẻ
thường xuyên.
Đáp ứng nhu cầu nước bình thường.
Trong khi điều trị lượng dịch cho nhu cầu bình
thường hàng ngày cũng cần được xem xét. Điều
này có thể được làm như sau:
+ Cho trẻ bú mẹ: Tiếp tục bú mẹ thường xuyên và lâu
hơn như trẻ muốn
+ Trẻ dưới 6 tháng tuổi không bú mẹ: Nếu sử dụng
dung dịch ORS quy ước trước đây của WHO chứa
90 mmol/L natri, cũng nên cho trẻ uống 100- 120
ml nước sạch.. Tuy nhiên, dung dịch ORS có độ
thẩm thấu thấp 75 mmol/L Na, điều đó không còn
cần thiết.
+ Trẻ lớn và người lớn: Toàn bộ liệu pháp bù nước và
duy trì, cho uống càng nhiều nước sạch càng tốt
nếu họ muốn, bên cạnh cho uống dung dịch ORS.
Nếu liệu phấp bù dịch buộc phải gián đoạn.
Nếu bà mẹ phải rời khỏi cơ sở y tế trước khi bù dịch
bằng dung dịch ORS hoàn tất:
+ Hướng dẫn bà mẹ số lượng ORS cần cho uống
để hoàn thành 4 giờ điều trị tại nhà.
+Cung cấp cho người mẹ một số gói ORS đủ để
hoàn thiện việc bù nước, thêm hai ngày nữa +
Hướng dẫn người mẹ cách pha ORS ;
+Giải thích cho bà mẹ về những nguyên tắc điều
trị trong phác đồ A để điều trị tiêu chảy tại nhà
Khi hồi phục nước bằng đường uống thất bại.
Với dung dịch ORS trước đây các dấu hiệu mất nước
có thể kéo dài or tái xuất hiện khoảng 5%. Dung
dịch ORS giảm thẩm thấu tỷ lệ thât bại giảm
xuống 3% hoặc ít hơn. Những nguyên nhân thất
bại thường là:
+Tiếp tục mất một lượng phân nhanh chóng.
+ Lượng dung dịch ORS uống vào thấp do trẻ mệt
hoặc lơ mơ.
+ Nôn thường xuyên và nặng.
Những trẻ này cần ORS qua (NG) hoặc (IV) với
Ringer lactate (75 ml/kg trong 4 giờ), ở tại bệnh
viện. Sau khi dấu hiệu mất nước được cải thiện,
khi đó có bắt đầu lại ORT thành công.
ORT không thể áp dụng ở những trẻ:
+ Bụng chướng ở trẻ bị liệt ruột, điều này có thể
do các thuốc có chế phẩm của thuốc phiện( như
codeine, loperamide) và hạ kali máu.
+ Bất dung nạp glucose, bằng gia tăng đáng kể
lượng phân khi sử dụng dung dịch ORS . Dấu
mất nước không cải thiện và một lượng lớn
glucose thải ra theo phân khi cho trẻ uống ORS.
Trong những tình huống này, nên bù nước
bằng IVcho tới khi tiêu chảy giảm bớt, NGT
không nên sử dụng
Bổ sung kẽm
Bắt đầu bổ sung kẽm, như phác đồ A,
càng sớm càng tốt ngay khi trẻ có khả
năng ăn được sau bốn giờ đầu bù
dịch.
Cho ăn
+ Ngoại trừ bú mẹ, thức ăn không nên
được cho trong 4 giờ bù dịch đầu tiên. Tuy
nhiên, những trẻ tiếp tục điều trị phác đồ B
>4 giờ nên được cho ăn một số thức ăn như
đã mô tả trong phác đồ A.
+ Tất cả trẻ em trên 6 tuổi nên được cho
ăn một vài thức ăn trước khi cho trẻ về.
Điều này giúp nhấn mạnh với bà mẹ về tầm
quan trọng của việc tiếp tục cho ăn trong
thời gian tiêu chảy.
PHÁC ĐỒ C.
ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN
MẤT NƯỚC NẶNG
Hướng dẫn bù dịch bằng đường tĩnh mạch
Điều trị tốt nhất mất nước nặng là nhanh chóng bù dịch
qua IV theo phác đồ C. Nếu có thể, trẻ nên được
nhập viện. Hướng dẫn bù dịch qua đường tĩnh
mạch: +Những trẻ có thể uống, ngay cả uống kém,
cũng nên cho trẻ uống dung dịch ORS bằng đường
miệng cho tới khi dịch truyền tĩnh mạch bắt đầu
chảy. +Ngoài ra, nên bắt đầu được uống dung dịch
ORS (5m/kg/giờ) ngay khi trẻ có thể uống được mà
không gặp khó khăn gì, khoảng 3-4 giờ (trẻ nhỏ) 1-2
giờ (trẻ lớn hơn) điều này sẽ giúp bổ sung thêm dịch
cơ bản và kali mà không cung cấp đủ bằng IV.
Bảng 3: Híng dÉn truyÒn dÞch tÜnh m¹ch
cho trÎ em vµ ngêi lín bÞ mÊt níc nÆng
B¾t ®Çu truyÒn dÞch tÜnh m¹ch ngay, NÕu bÖnh nh©n cã thÓ uèng, cho trÎ u«ng
ORS qua ®êng miÖng cho ®Õn khi truyÒn tÜnh m¹ch ®îc thiÕt lËp. TruyÒn
100ml/kg dung dÞch Ringer latate* chia ra nh sau:
Tuæi
Lóc ®Çu truyÒn 30ml/kg
trong
Sau ®ã truyÒn 70ml/kg
trong
TrÎ<12 th¸ng
1 giê**
5 giê
TrÎ 12 th-5tuæi
30 phót
2giê 3O phót
*NÕu dung dÞch Ringer lactate kh«ng s½n cã, cã thÓ sö dông dung dÞch níc muèi
sinh lý;
**TruyÒn thªm mét lÇn nữa nÕu m¹ch rÊt nhá hoÆc kh«ng b¾t ®îc.
иnh gi¸ l¹i mçi 1-2 giê. NÕu tình tr¹ng mÊt níc kh«ng cải thiÖn tèt thì truyÒn nhanh
h¬n.
Khi trÎ cã thÓ uèng ®îc. H·y cho uèng ORS(5ml/kg/giê); thêng sau 3-4 giê ( trÎ<12
th¸ng) hoÆc 1-2 giê (trÎ≥ 12 th¸ng).
Sau 6 giê ( trÎ < 12 th¸ng) hoÆc 3 giê (trÎ≥ 12 th¸ng) ®¸nh gi¸ l¹i vµ ph©n lo¹i ®é mÊt
níc. Sau ®ã chän ph¸c ®å thÝch hîp (A,B hoÆc C) ®Ó tiÕp tôc ®iÒu trÞ.
Theo dõi tiến triển của bù dịch qua đường tĩnh
mạch
Đánh giá mỗi 15-30 phút tới khi mạch quay rõ và mạnh,
cũng nên đánh giá lại ít nhất mỗi giờ để chắc tình trạng
mất nước cải thiện, (Sau 3 giờ đối với trẻ lớn và sau 6 giờ
đối với trẻ nhỏ),
Nhìn và sờ cho tất cả các dấu hiệu mất nước:
+ Nếu các dấu hiệu mất nước nặng vẫn còn hiện diện, lặp
lại truyền dịch tĩnh mạch như đã hướng dẫn trong phác đồ
C.
+ Nếu trẻ cải thiện( có thể uống) nhưng vẫn còn hiện diện
dấu hiệu mất nước, ngừng truyền dịch tĩnh mạch và cho
uống dung dịch ORS trong 4 giờ,
+ Nếu trẻ hết dấu hiệu mất nước, điều trị theo phác đồ A.
Nếu có thể, giám sát trẻ trong ít nhất 6 giờ trước khi cho về
Nếu trẻ không ở trung tâm điều trị, hướng dẫn bà mẹ ĐTtại
nhà theo phác đồ A,
Làm gì khi không có khả năng truyền dịch qua
đường tĩnh mạch
+ Nếu IV không sẵn có, nhưng có thể tại nơi gần đó( ví dụ: trong
vòng 30 phút), chuyển ngay cho IV. Nếu có thể uống, đưa cho
bà mẹ dung dịch ORS và hướng dẫn bà mẹ cách cho uống khi
chuyển bệnh.
+ Nếu nơi IV không gần đó, CBYT đã được huấn luyện cách bù dịch
NGT nhỏ giọt 20 ml/kg/giờ/ 6 giờ ( TC: 120ml/kg). Nếu bụng
của trẻ chướng hơn.ORS nên cho chậm hơn cho tới khi bụng
bớt chướng.
+ Nếu điều trị NGT không thể thực hiện được, nhưng trẻ có thể
uống, dung dịch ORS nên cho uông 20ml/kg/ giờ /6 giờ ( TC:
120ml/kg). Nếu tốc độ uống nhanh, trẻ có thể nôn tái diễn.
Trong những cas này, nên cho uống chậm hơn chờ khi nôn cải
thiện.
+ Trẻ được điều trị bằng NGT hoặc bằng ORT nên được đánh giá lại
ít nhất mỗi giờ. Nếu các dấu mất nước không cải thiện sau 3
giờ, trẻ nhất thiết phải được chuyển nơi gần nhất có thể IV.
Trái lại, nếu tiến triển tốt bệnh nhân hồi phục. đánh giá lại sau
6 giờ và quyết định những điều trị tiếp theo .
+ Nếu cả điều trị bằng NGT, ORT cũng không có thể thực hiện. Trẻ
nên được chuyển ngay tới cơ sở y tế gần nhất cho IV
Rối loạn điện giải.
Biết được các mức điện giải trong máu cũng
hiếm khi thay đổi được xử trí đối với những
trẻ bị tiêu chảy. Quả thật, Thường không hữu
ích để định lượng các chất điện giải máu.
Các rối loạn được mô tả dưới đây đủ cho
điều trị với liệu pháp bù dịch bằng đường
uống với dung dịch ORS.
Tăng natri máu.
Một vài trẻ TC bị mất nước ưu trương, đặc biệt khi trẻ
được uống các dung dịch có độ thẩm thấu cao do
chứa hàm lượng đường quá cao hoặc muối. Những
chất này sẽ kéo nước từ tổ chức và máu của trẻ vào
lòng ruột, tạo nên nồng độ muối ở dịch ngoại bào
tăng lên. Nếu chất tan trong dịch uống không được
hấp thu hoàn toàn, nước được giữ lại trong lòng
ruột gây TC thẩm thấu.
Những trẻ mất nước ưu trương( Na>150 mmol/L) khát
nổi trội hơn so với các dấu hiệu mất nước khác. co
giật, thường xảy ra khi nồng độ Na máu vượt quá
165mmol/L và đặc biệt khi áp dụng IV. Co giật có
vẻ ít hơn khi tình trạng tăng Na máu được điều trị
bằng ORS, nồng độ Na máu sẽ trở về bình thường
sau 24 giờ.
Hạ natri máu
Trẻ bị TC uống chủ yếu nước hoặc các loại nước
uống chứa rất ít muối, có thể hạ Na máu(Na
máu <130mmol/L). Hạ Na máu đặc biệt phổ
biến ở những trẻ bị lỵ và những trẻ SDD nặng
bị phù. Hạ Na máu nặng có thể liên quan đến
tình trạng li bì và ít khi gây co dật. ORS an
toàn và hiệu quả điều trị cho gần như tất cả
những trẻ hạ Na máu. Ngoại trừ những trẻ
phù, ở những trẻ này ORS tỏ ra cung cấp quá
nhiều Na.
Hạ kali máu.
Một sự bù thiếu hụt kali bị mất đi trong giai đoạn TC
dẫn đến thiếu hụt kali và hạ kali máu( kali
máu<3mmol/L), đặc biệt ở trẻ bị SDD. Điều này có
thể gây nên nhược cơ, liệt ruột, rối loạn chức năng
thận và nhịp tim. Tình trạng hạ kali máu trầm trọng
hơn khi:(bicarbonate hoặc lactate) để điều trị tình
trạng toan máu mà không cung cấp kali kèm theo. Hạ
kali máu có thể được dự phòng và thiều hụt kali sẽ
được điều chỉnh bằng ORS cho liệu pháp điều trị
ORTvà bằng cho trẻ ăn các thức ăn giàu kali trong
thời gian TCvà sau khi TCđã ngừng.
ĐIỀU TRỊ
TRẺ NGHI NGỜ TẢ
Tả khác với TC do các ng nhân khác về ba mặt:
+ Xảy ra thành dịch lớn liên quan đến cả trẻ
em và người lớn
+ Một khối lượng lớn phân nước có thể xảy ra.
Và dẫn đến mất nước trầm trọng nhanh
chóng với shock giảm thể tích.
+ Những trường hợp tả bị tiêu chảy mất nước
nặng các kháng sinh thích hợp có thể làm rút
ngắn thời gian của bệnh.
Khi nµo nghi ngê t¶?
+Tả nªn ®îc nghi ngê khi mét trÎ > 5 tuæi
hoÆc ngêi lín bÞ mÊt níc nÆng mét c¸ch
nhanh chãng tõ tiªu TC ph©n níc( thêng th
êng víi n«n möa) hoÆc
+BÊt kú bÖnh nh©n nµo lín h¬n 2 tuæi bÞ
TCcÊp ph©n níc vµ khi mµ tả ®îc biÕt lu
hµnh t¹i khu vùc. TrÎ nhá h¬n còng bÞ tả, nh
ng khã ph©n biÖt ®îc víi c¸c nguyªn nh©n TC
ph©n níc kh¸c, ®Æc biÖt lµ rotavirus
Điều trị mất nước.
Điều trị mất nước ban đầu của bệnh nhân tả theo hướng
dẫn đă được ghi ở trên cho bệnh nhân có mất nước
và mất nước nặng. Đối với bệnh nhân mất nước nặng
và shock, điều trị truyền dịch tĩnh mạch ban đầu nên
được thực hiện nhanh chóng để bù lại đầy đủ thể tích
máu, với bằng chứng là huyết áp bình thường, mạch
quay rõ. Đặc thù, ở người lớn cân nặng 50 kg mất
nước nặng có thể ước lượng lượng dịch thiếu hụt là 5
lít. Trong số này, 2 lít được truyền trong 30 phút, số
còn lại trong vòng 3 giờ.
Bệnh nhân tả, ít khi đòi hỏi một lượng lớn dung dịch
ORS để bù đắp một lượng dịch lớn tiếp tục mất qua
phân sau khi tình trạng mất nước được điều chỉnh.
Lượng phân đào thải lớn nhất là trong 24 giờ đầu
của bệnh, lớn nhất ở những bệnh nhân tả mất nước
nặng. Trong giai đoạn này lượng dịch trung bình đòi
hỏi là 200ml/kg cân nặng cơ thể, Nhưng một vài
trường hợp cần 350 ml/kg hoặc hơn. Những bệnh
nhân đang tiếp tục đi ngoài trong mức này hoặc cao
hơn thường đòi hỏi liệu pháp duy trì truyền tĩnh mạch
sử dụng ringer lactate bổ sung thêm kali. Bổ sung
thêm kali cũng có thể được cung cấp bằng
ORS càng sớm càng tốt ngay
khi trẻ bắt đầu uống được.
+Sau khi đã hồi phục nước, Bệnh nhân cần được
đánh giá lại dấu hiệu mất nước ít nhất mỗi 1-2 giờ,
những bệnh nhân tiếp tục đi cầu xối xả cần đánh giá
sát hơn. Nếu dấu hiệu mất nước tái xuất hiện, nên cho
dung dịch ORS nhanh hơn. Nếu bệnh nhân trở nên
mệt, nôn thường xuyên, hoặc có biểu hiện bụng
chướng, ORS nên ngừng lại, Hồi phục nước nên được
cho bằng IVvới Ringer lactate( 50ml/kg /3h)bổ sung
thêm kali. Sau giai đoạn này thường có thể trở lai với
điều trị bằng ORS.
+Nếu có thể, bệnh nhân nghi ngờ tả nên được
điều trị dưới sự giám sát cho tới khi TCngừng. Điều
này đặc biệt rất quan trọng cho những bệnh nhân còn
hiện diện mất nước nặng.
Liệu pháp kháng sinh
Tất cả các trường hợp nghi ngờ tả mất nước
nặng nên được điều trị kháng sinh bằng đường
uống được biết nhạy cảm với chủng tả tại khu
vực. Điều này làm giảm lượng phân thải ra
giúp tiêu chảy ngừng trong vòng 48 giờ và rút
ngắn thời gian đào thải vi khuẩn. Liều đầu nên
sử dụng càng sớm càng tốt ngay khi ngừng
nôn. Thường khoảng 4-6 giờ sau khi bắt đầu
liệu pháp hồi phục nước bắt đầu.
XỬ TRÍ
TIÊU CHẢY CẤP
PHÂN MÁU(LỴ)
Điều trị ban đầu và theo dõi
+Bất cứ trẻ nào TC phân máu và SDD nặng nên được
chuyển ngay đi bệnh viện. Những trẻ khác TC phân máu nên
được đánh giá, cho trẻ uống những dung dịch thích hợp để
dự phòng hoặc điều trị mất nước và cho ăn.
+Điều trị bằng Ciprofloxacin 3 ngày hoặc 5 ngày với
các loại KS đường uống khác mà nhạy cảm với shigella tại
khu vực. Bởi vì shigella là nguyên nhân của hầu hết các đợt
TCC phân máu ở trẻ em và gần như hầu hết các đợt TC
nặng. Xác định độ nhạy của chủng shigella tại địa phương là
cần thiết. KS bị đề kháng là phổ biến và chủng đề kháng
không thể dự đoán trước. KS không hiệu quả điều trị với
shigella tại địa phương không bao giờ được sử dụng để điều
trị mạo hiểm cho shigella. Gần đây, điều được khuyến cáo
nalidixic acid không nên được khuyến cáo cho nhiếm khuẩn
shigella.
Bảng 4; Kh¸ng sinh kh«ng nhạy cảm ®èi víi ®iÒu trÞ shigella
+ Methronidazole
+ Streptomycin
+Tetracylines
+ Chloramphenicol
+Sulfonamides
+Amocillin
+ Nitrofurans(nitrofurantoin,
furazolidone)
+Aminoglucosies(Gentamicin,
kanamycin)
+ Cephalosporin, thÕ hÖ 1 vµ
2(Cephalexin, Cefamandole)
Trẻ cần được đánh giá lại sau hai ngày nếu:
+Trẻ đă bị mất nước vào lúc ban đầu
+Dưới 1 tuổi
+Bị mắc sởi trong vòng 6 tuần qua
+Không trở nên tốt hơn
Những dấu hiệu của sự cải thiện bao gồm:
+Hết sốt, giảm số lượng phân máu, giảm số lần đi cầu,
cải thiện ngon miệng và trở lại các hoạt động bình thường.
+ Nếu chỉ cải thiện rất ít sau hai ngày, trẻ có ba đặc
điểm đầu ở trên cần viện bởi vì đang gia tăng nguy cơ biến
chứng nặng hoặc tử vong.
Những trẻ khác, cần thay đổi kháng sinh khác nhạy cảm với
shigella tại khu vực. Những trẻ không cải thiện với kháng
sinh thứ hai sau hai ngày cũng nên chuyển đi bệnh viện.
Những trẻ cải thiện, kháng sinh cần tiếp tục điều trị trong
năm ngày.
SUY DINH DƯỠNG NẶNG?
CHO KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ SGIGELLA
MẤT NƯỚC TRƯỚC ĐÓ,<1TUỔI,BỊ SỞI
TRONG VÒNG 6 TUẦN QUA?
THAY KHÁNG SINH THỨ HAI
ĐIỀU TRỊ SHIGELLA
ĐIỀU TRỊ ĐỦ 3 NGÀY
TRẺ TIÊU CHẢY PHÂN MÁU
TỐT HƠN SAU 2 NGÀY?
CHUYỂN VIỆN
ĐIỀU TRỊ ĐỦ 3 NGÀY
CHUYỂN VIỆN
CHUYỂN VIỆN HOẶC ĐIỀU TRI AMIBE
TỐT HƠN SAU 2 NGÀY?
Có
Cã
Có
Có
Không
Không
Không
Không
Sơ đồ 1. Xử trí ngoại trú với trẻ tiêu chảy phân máu dưới 5 tuổi
Khi nào cần xem xét bệnh do Amibe?
+Amibe là nguyên nhân hiếm gặp trong tiêu chảy
phân máu ở trẻ em,
+Thông thường nguyên nhân của dưới 3% các
đợt tiêu chảy phân máu ở trẻ nhỏvì vậy không nên
điều trị thường lệ cho Amibe.
+ Điều trị này cần được xem xét chỉ khi có kết
quả soi tươi phân với Amibe di động và tế bào hồng
cầu dưới kính hiển vi tại phòng xét nghiệm đáng tin
cậy hoặc đã thất bại với hai lần điều trị với kháng
sinh nhạy cảm với shigella tại khu vực
ĐIỀU TRỊ
TIÊU CHẢY KÉO DÀI
Định nghĩa: Tiêu chảy có máu hoặc không,
khởi phát cấp tính và kéo dài ≥ 14 ngày. Thường
liên quan với sụt cân và thường với nhiễm khuẩn
nặng không tại ruột. Rất nhiều trẻ TCKD bị SDD
trước khi TC bắt đầu. TCKD hầu như không bao
giờ xảy ra trên những trẻ bú mẹ hoàn toàn. Bệnh sử
của trẻ nên được xem xét cẩn thận để chắc chắn có
TC, nếu như một vài lần phân mềm hoặc sệt mỗi
ngày, điều này là bình thường ở trẻ nhỏ bú mẹ.
Mục đích của điều trị: Phục hồi lại cân nặng đă
mất và chức năng bình thường của ruột.
Điều trị tiêu chảy kéo dài bao gồm:
+ Các loại dịch thích hợp để dự phòng và điều trị mất
nước.
+Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm
+Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm
kẽm trong 10-14 ngày.
+Kháng sinh điều trị nhiễm trùng khi đã được xác định.
Những trẻ bị tiêu chảy kéo dài và suy dinh dưỡng nặng
cần được điều trị tại bệnh viện
Điều trị cho trẻ bị TCKD không bị SDD nặng
Điều trị ở đâu?
Phần lớn trẻ bị TCKD có thể điều trị tại nhà với sự theo
dõi cẩn thận để đảm bảo chúng được cải thiện. Tuy
nhiên, một vài trẻ cần điều trị tại bệnh viện cho tới
khi ổn định, TC ít hơn và chúng đang hồi phục cân
nặng, điều này bao gồm:
+Những trẻ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi hoặc
nhiễm trùng.
+ Những trẻ có dấu hiệu mất nước
+ Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi
Nguy cơ suy sụp dinh dưỡng và tử vong ở những trẻ này
rất cao, mọi sự cố gắng nên làm để thuyết phục bố mẹ
trẻ điều trị tại bệnh viên là rất quan trọng.
Dự phòng hoặc điều trị mất nước.
Đánh giá dấu hiệu mất nước và cho trẻ bù dịch
thích hợp theo phác đồ A, B hoặc C.
Dung dịch ORS có hiệu quả cho hầu hết trẻ bị
TCKD, tuy nhiên, một ít trường hợp bị bất dung nạp
đường glucose và dung dịch ORS không hiệu quả như
bình thường. Khi những trẻ này uống ORS lượng
phân tăng lên đăng kể, khát nước hơn, dấu hiệu mất
nước xuất hiện hoặc xấu hơn, trong phân chứa rất
nhiều glucose không được hấp thu. Những trẻ này
cần được điều trị bằng IVtới khi trẻ uống ORS mà
không gây TC trầm trọng hơn.
Nhận biết và điều trị nhiễm trùng riêng biệt.
Điều trị thường lệ kháng sinh cho những
trẻ bị TCKD sẽ không có hiệu quả và không
nên chỉ định. Tuy nhiên, một vài trẻ bị nhiễm
khuẩn ngoài ruột(hoặc tại ruột) đòi hỏi điều trị
kháng sinh đặc hiệu. Tình trạng TC ở những
trẻ này sẽ không cải thiện cho tới khi nhiễm
khuẩn được chẩn đoán và điều trị đúng đắn.
Nhiễm khuẩn ngoài ruột.
Mọi TCKD nên được thăm khám cho nhiễm khuẩn ngoài
đường tiêu hoá, như: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, và viêm tai
giữa. Điều trị những tình trạng nhiễm khuẩn này với kháng sinh
nên theo các hướng dẫn chuẩn.
Nhiễm khuẩn tại ruột.
Mọi trẻ TCKD có máu nên được điều trị với kháng sinh đường
uống nhạy cảm với shigella
Điều trị lỵ amip: chỉ nên điều trị nếu có xác định chẩn đoán
Điều trị giardia chỉ nên điều trị khi có kén hoặc trophozoites
được tìm thấy ở trong phân.
Nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện.
Nhiễm khuẩn trầm trọng thường mắc phải tại bệnh viện. có thể
bao gồm/ viêm phổi, TC do Rota virus hoặc tả. Nhiễm khuẩn mắc
phải tại bệnh viện cần được xem xét ở bất kỳ trẻ nào lơ mơ và ăn
hoặc uống kém (nhưng không mất nước), hoặc ở những trẻ sốt, ho
hoặc TCnặng hơn hoặc những dấu hiệu khác của tình trạng bệnh
nặng ít nhất là 2 ngày sau nhập viện. Điều trị nên theo hướng dẫn
chuẩn.
Chế độ dinh dưỡng.
+Đây là điều trị chủ yếu cho tất cả những trẻ bị
TCKD. Một chế độ ăn bình thường cuả trẻ em thì
thường là không đủ.
+Điều trị cũng là cơ hội quan trọng để hướng
dẫn bà mẹ trẻ làm thế nào nuôi trẻ một cách đúng
đắn.
+Bệnh nhân ngoại trú nên cho một chế độ ăn
thích hợp theo lứa tuổi của trẻ, nhưng phải hạn chế
lượng đường lactose.
+Những trẻ được điều trị tại bệnh viện đòi hỏi
một chế độ ăn đặc biệt cho tới khi TC cải thiện và lấy
lại được cân nặng. Những tình huống khác, đích khẩu
phần ăn hàng ngày phải được ít nhất là 110 kcal/kg.
Nuôi dưỡng bệnh nhân ngoại trú.
Những hướng dẫn nuôi dưỡng sau nên áp dụng:
+ Tiếp tục bú mẹ
+ Nếu sẵn có sữa chua thì chế biến sữa chua
từ bất kỳ một loại sữa động vật nào thường
dùng cho trẻ ăn. Sữa chua chứa ít đường
lactose và thường dung nạp tốt hơn.
Mặt khác hạn chế sữa động vật xuống
50ml/kg cân nặng/ngày. Hoà lẫn sữa với bột
ngũ cốc của trẻ. Không pha loãng sữa.
Nuôi dưỡng trẻ tại bệnh viện.
Tiếp tục bú mẹ nhiều hơn và lâu hơn nếu trẻ
muốn. Những thức ăn khác nên tiếp tục sau 4-6 giờ
bù nước theo phác đồ B hoặc C.
Trẻ dưới 6 tháng.
+Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn, giúp những bà
mẹ không cho trẻ bú mẹ hoàn toàn tái lập lại bài tiết
sữa(phụ lục 6)
+Nếu phải cho uống sữa động vật, nên làm thành sữa
chua(cho ăn bằng muổng). Nếu không có thể, cho trẻ
uống các chế phẩm sữa không có lactose.(cho uống
bằng ly).
Trẻ lớn hơn.
Sử dụng chế độ ăn chuẩn chế biến từ thực phẩm ở địa phương. Hai
chế độ ăn sau:
Chế độ ăn thứ nhất: Giảm đường lactose.
Nên bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi trẻ có thể ăn và nên
cho 6 bữa/ngày. Rất nhiều trẻ sẽ ăn rất ít, Tuy nhiên cho tới khi bất
kỳ nhiễm khuẩn nào trầm trọng được điều trị trong vòng 24-48 giờ.
Những trẻ này có thể cần thiết cho ăn qua sonde trong giai đoạn đầu.
Thành phần chế độ ăn đạt ít nhất 70 Kcal/100g, cung cấp sữa
hoặc sữa chua là nguồn đạm động vật, không nên vượt 3,7g
lactose/kg/ngày, cung cấp10% E từ protide. Đây hỗn hợp sữa bò,
nấu với ngũ cốc, rau củ và đường mía. Chế độ ăn cần được chế biến
từ nguyên liệu sẵn có tại địa phương.
Chế độ ăn cung cấp 83 Kcal/100g, 3,7g đường lactose/kg /ngày
và 11% năng lượng từ protide:
+Sữa bột toàn phần 11g (hoặc sữa tươi:85ml)
+Gạo 15 g
+Dầu thực vật 3,5g
+Đường mía
3,0g và
+Nước 200ml.
Với chế đọ ăn này, 130ml/kg cung cấp 110 Kcal/kg
Chế độ ăn thứ hai: không có đường lactose và giảm tinh bột
Khoảng 65% trẻ sẽ cải thiện với chế độ ăn thứ nhất..
Những trường hợp thất bại, hơn một nửa sẽ cải thiện với chế
độ ăn thứ hai. Khi sử dụng chế đọ ăn thứ hai được chế biến
từ trứng, ngũ cốc, dầu thực vật và glucose, và cung cấp ít
nhất 10% năng lượng từ đạm. Ví dụ sau cung cấp
75kcal/100g.
+ Trứng
64g
+ Gạo
3g
+ Dầu thực vật
4g
+ Glucose
3g và
+ Nước
200ml
Với chế độ ăn này, 145ml cung cấp 110 Kcal/kg. Nếu
thịt gà(12g) thay thế cho trứng, chế độ ăn cung cấp 70
Kcal/100g.
Bổ sung Vitamin và muối khoáng
Tất cả trẻ bị TCKD dài cần bổ sung vitamin va muối
khoáng mỗi ngày trong hai tuần. Các chế phẩm thương mại
sẵn có ở địa phương thường thích hợp: những viên thuốc cần
nghiền nhỏ và cho cùng với thức ăn như vậy sẽ rẻ hơn. Cũng
nên cung cấp bổ sung càng bao gồm nhiều loại vitamin và
kháng chất càng tốt, bao gồm ít nhất hai liều hàng ngày được
khuyến cáo(RDAs) về Vitamin A, Kẽm, magiê và đồng. Như
hướng dẫn một liều hàng ngày được khuyến cáo cho trẻ 1 tuổi
là:
+ Folate
50ug
+ Kẽm
10mg
+ Vitamin A
400ug
+ Copper
1mg
+ Magnesiun
80mg
Theo dõi đáp ứng điều trị:
Trẻ được điều trị ngoại trú:
Trẻ nên được đánh giá lại sau 7 ngày, hoặc
sớm hơn hoặc tiêu chảy trầm trọng hoặc có các
vấn đề khác. Những trẻ hồi phục cân nặng và
tiêu chảy < 3 lần/ngày có thể trở lại chế độ ăn
bình thường theo tuổi. Những trẻ chưa hồi
phục cân nặng hoặc tiêu chảy không cải thiện
cần chuyển đi bệnh viện
Trẻ được điều trị tại bệnh viện:
Những dữ kiện sau nên được kiểm tra và ghi chép lại trong 1
bệnh án chuẩn ít nhất là hằng ngày:
(a) cân nặng, (b) nhiệt độ, (c) số lượng thức ăn ăn được, (d) số
lần tiêu chảy.
Thành công của bất kỳ chế độ ăn nào được đánh giá
bằng:
+ Lượng thức ăn ăn vào
+ giảm tiêu chảy, tiêu chảy ít hơn
+ Hết sốt
Rất nhiều trẻ sẽ giảm cân trong 1 – 2 ngày và sau đó biểu
hiện cân nặng tăng dần khi nhiễm khuẩn được kiểm soát và
tiêu chảy giảm bớt.
Có thể phải có ít nhất ba ngày liên tục tăng cân để kết
luận là trẻ có tăng cân.
Chế độ ăn thất bại được biểu hiện bằng:
+Gia tăng lượng phân( thường trên 10 lần phân
lỏng/ngày), thường xuất hiện lại dấu hiệu mất nước; thường
xuất hiện không lâu sau khi bắt đầu chế độ ăn mới hoặc
+Trở ngại trong thiết lập phục hồi cân nặng trong 7 ngày
như mô tả ở trên.
Chế độ ăn 1 nên thực hiện trong 7 ngày, ngoại trừ, các
dấu hiệu của sự thất bại xảy ra sớm hơn, những trường hợp
này nên ngừng chế độ ăn 1 và thay bằng chế độ ăn 2, cũng
trong 7 ngày.
Những trẻ đáp ứng tốt với bất kỳ chế độ ăn nào cũng nên
bổ sung thêm hoa quả tươi rau củ càng sớm càng tốt. Sau 7
ngày điều trị với chế độ ăn hiệu quả, trẻ nên trở lại với chế độ
ăn theo tuổi, bao gồm sữa mà cung cấp ít nhất 110
Kcal/kg/ngày. Trẻ có thể trở về nhà, phải theo dõi đều đặn,
đảm bảo chắc chắn tiếp tục tăng cân và tuân theo đúng hướng
dẫn nuôi dưỡng.
XỬ TRÍ TRẺ TIÊU CHẢY
KÈM SUY DINH DƯỠNG NẶNG
Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng có thể xảy ra
tiêu chảy trầm trọng và thường tử vong. Mặc
dù điều trị phòng và mất nước là chủ yếu,
chăm sóc những trẻ này phải tập trung xử trí
cẩn thận tình trạng suy dinh dưỡng của và
điều trị những nhiễm trùng khác
Đánh giá tình trạng mất nước:
Khó khăn: Độ đàn hồi da ; mắt trũng.
Giảm độ đàn hồi da có thể bị che dấu bởi phù
ở trẻ bị kwashiorkor. Trẻ kích thích hoặc thờ ơ.
Dấu hiệu hữu ích; trẻ uống nước háo hức (
có mất nước), li bì, lạnh hoặc ẩm đầu chi, nhẹ
hoặc không bắt được mạch quay, và giảm hoặc
vô niệu ( mất nước nặng).
Trẻ SDD nặng thường khó phân biệt chắc
chắn giữa có mất nước và mất nước nặng.
Khó phân biệt giữa mất nước nặng với shock
nhiễm khuẩn:
Cả 2 đều phản ánh 1 shock giảm thể tích
và giảm lưu lượng máu đối với các cơ quan
sống.
Phân biệt: tình trạng mất nước nặng cần có
tiền sử là TC phân nước.
Trẻ SDD nặng với các dấu hiệu gợi ý mất
nước nặng nhưng không có bệnh sử TC nên
được điều trị shock nhiễm khuẩn.
Điều trị mất nước:
Thực hiện tại bệnh viện. Nờn dựng đường uống. IVrất dễ gây nên
thừa nước và suy tim chỉ nên sử dụng cho điều trị shock.
Uống chậm, khoảng 70- 100 ml/kg trong 12h. Bắt đầu bằng 10ml/kg/
1 giờ trong 2 giờ đầu. Tiếp tục với tốc độ này hoặc chậm hơn dựa vào mức
độ khát nướcvà lượng phân tiếp tục mất. Gia tăng phù là bằng chứng của
thừa nước.
ORS quy ước không nên sử dụng vỡ cung cấp quá nhiều Natri và
quá ít Kali. Hai cách để phát triển dung dịch đường uống là có thể:
Sử dụng 1 dung dịch ORS mới chứa 75mEq/l Natri:
+ Hoà 1 gói ORS trong 2 lít nước sạch ( để tạo ra 2 lit thay vì 1lít)
+ Thêm 45ml Kali ( từ dung dịch nguồn chứa 100 g KCL/L) và
+ Thêm vào và hoà tan 50g đường
Sư thay đổi dung dịch này cung cấp ít Natri (37,5 mmol/l), nhiều Kali
(40mmol/l) và thêm đường (25g/l) rất thích hợp cho trẻ suy dinh dưỡng
nặng bị tiêu chảy.
Nuôi dưỡng:
Nên duy trì cho trẻ bú mẹ và cho ăn các loại thức ăn khác. Nên bắt đầu
càng sớm càng tốt, thông thường trong vòng 2-3h kể từ khi bắt đầu bù
nước. Thức ăn nên cho 2-3h cả ngày và đêm.
Chế độ ăn đầu tiên
Chế độ ăn đầu tiên nên cho vào lúc nhập viện đến khi sự ngon miệng của
trẻ trở lại bình thường.
Một vài trẻ sẽ ăn bình thường lúc nhập viện, nhưng rất nhiều trẻ sẽ hồi
phục sự ngon miệng của chúng chỉ sau 3- 4 ngày, hầu hết khi nhiễm
khuẩn đã được điều trị. Khẩu phần ăn chứa 75kcal/100ml và thành phần
như sau:
+ Bột
25g
+ Dầu thực vật
25g
+ Đường
60g
+ Bột gạo (hoặc những bột ngũ cốc khác)
60g
+ Nước vừa đủ 1000ml
Trộn những thành phần này và đun trong 5phút để nấu chín bột ngũ cốc.
Trẻ cũng nên tiếp nhận 130ml/kg/ngày từ công thức này. Những trẻ không
thể uống được một lượng nhỏ thì nên cho ăn qua ống sonde mũi dạ dày
và chia làm 6 bữa.
Chế độ ăn thay thế:
Sau khi thèm ăn trở lại, trẻ nên được ăn chế độ ăn tiếp
theo, chế độ ăn này chứa 100kcal/100ml:
+ Bột sữa
80g
+ Dầu thực vật
60g
+ Đường
50g
+ Nước vừa đủ 1000ml
Trẻ nên được cho càng nhiều từ khẩu phần ăn nếu
chúng có thể ăn, phấn đấu về lượng ăn vào hàng
ngày tối thiểu là 120ml/kg/ngày và có thể đạt đến
200ml/ ngày hoặc hơn khi cảm giác ngon miệng
được cải thiện.
Vitamin, muối khoáng và muối:
Hỗn hợp sau của muối nên thêm vào mỗi 2 lít của 2 công thức
cho ăn đã mô tả ở trên.
+ KCL
3,6g
+K3cirate
1,3g
+ MgCl2.6H2O
1,2g
+ Zn acetate.2H2O
130mg
+ CuSO4.7H2O
22mg
+ NaSeO4.10H2O
0,44mg
+ KI
0,20mg
Hỗn hợp Vitamin cung cấp ít nhất 2 lần nhu cầu hằng
ngày khuyến cáo cho tất cả các vitamin có thể bổ sung thêm
vào trong khẩu phần ăn hoặc cho riêng rẽ. Bổ sung sắt nên bắt
đầu khi sự phục hồi cân nặng được thiết lập.
Sử dụng kháng sinh:
Tất cả trẻ SDD nặng nên điều trị kháng sinh phổ
rộng ví dụ như gentamicin và ampicillin trong
nhiều ngày khi nhập viện. Sự phối hợp này
hoặc phối hợp khác sẽ cung cấp một sự bảo vệ
phổ rộng nên áp dụng cho bất kỳ trẻ nào có
dấu hiệu shock nhiễm khuẩn. Trẻ nên được
kiểm tra hàng ngày cho những nhiễm trùng
khác và điều trị khi chúng được nhận biết.
NHỮNG VẤN ĐỀ KHÁC
LIÊN QUAN ĐẾN TIÊU CHẢY
Sốt
Sốt ở trẻ bị tiêu chảy có thể là nguyên nhân của những
nhiễm trùng khác ( như viêm phổi, nhiễm khuẩn máu, nhiễm
trùng đường tiểu hoăch viêm tai giữa). Trẻ nhỏ cũng có thể sốt
trên nền mất nước. Sự hiện diện của sốt thúc đẩy tìm kiếm
những nhiễm trùng khác. Đây là điều đặc biệt quan trọng khi
sốt kéo dài sau khi trẻ đã hồi phục mất nước.
Trẻ sốt (38°C hoặc cao hơn) hoặc bệnh sử có sốt trong 5
ngày trước, và trẻ sống trong vùng dịch tễ sốt rét, cũng nên
được điều trị thuốc chống sốt rét hoặc điều trị theo khuyến cáo
của chương trình sốt rét quốc gia.
Trẻ sốt cao (39°C hoặc hơn) nên được điều trị hạ nhiệt.
Tốt nhất là điều trị bất kỳ nhiễm trùng nào với kháng sinh
thích hợp cũng như thuốc hạ nhiệt ( ví dụ như paracetamol)
giảm sốt cũng cải thiện ngon miệng và giảm tình trạng kích
thích.
Co giật
ở những trẻ tiêu chảy và bệnh sử có co giật trong đợt bệnh này những
chẩn đoán và điều trị sau đây nên được xem xét:
+ Co giật do sốt cao: thường xảy ra ở trẻ nhỏ, đặc biệt khi nhiệt độ
của trẻ vượt quá 40°C hoặc tăng lên rất nhanh. Điều trị sốt cao với
paracetamol. Lau bằng nước ấm hoặc quạt có thể có thể sử dụng nếu nếu
nhiệt độ vượt quá 39°C. Đánh giá khả năng VMNão.
+ Hạ đường huyết: hiếm xảy ra trên trẻ bị TC. Nếu hạ đường huyết
nghi ngờ ở trẻ bị co giật hoặc hôn mê, cho 5ml/kg Dung dịch glucose 10%
bằng IV trong 5 phút. Nếu hạ đường huyết là nguyên nhân, sự phục hồi tri
giác sẽ thường nhanh chóng. Trong những trường hợp này dung dịch ORS
nên được sử dụng(hoặc Glucose 5% nên được thêm vào dung dịch truyền)
cho tới khi bắt đầu ăn, để tránh tình trạng hạ đường huyết triệu chứng tái
diễn.
+ Tăng, hạ natri máu: Điều trị mất nước với dung dịch ORS.
Thiếu vitamin A
TC làm giảm hấp thu và tăng nhu cầu vit A, ở những nơi mà dự
trữ vit A trong cơ thể thấp, trẻ nhỏ TCC hoặc kéo dài có thể diễn
tiến nhanh chóng đến các tổn thương thiếu vitA (Xerophthalmia) và
có thể mù loà. Điều này đặc biệt quan trọng khi TC xảy ra trong giai
đoạn hoặc rất gần ngay sau khi bị sởi, hoặc những trẻ mà đã bị
SDD.
Trẻ bị TC nên được thăm khám thường lệ về mờ giác mạc hoặc
tổn thương ở kết mạc, nếu một trong hai hiện diện:
+Trẻ dưới 6 tháng : 50.000đv
+ Trẻ 6-12 tháng: 100.000đv
+ Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi 200.000 đv
Một liều ngay và lặp lại ngày hôm sau
Những trẻ không có dấu hiệu ở mắt nhưng SDD nặng hoặc bị sởi
trong vòng tháng qua nên được điều trị với cùng phác đồ. Bà mẹ
nên được hướng dẫn thường lệ về cho trẻ ăn những thực phẩm giàu
vit A; chúng bao gồm hoa quả màu vàng hoặc cam hoặc rau củ, và
những lá đậm màu. Nếu có thể, trứng, gan, sữa toàn phần cũng nên
sử dụng.
KHÁNG SINH VÀ THUỐC KHÁC.
Kháng sinh.
Ngoại trừ được liệt kê dưới đây, kháng sinh liệu
pháp không nên điều trị thông thường cho trẻ bị tiêu
chảy. Điều trị kháng sinh sẽ không hiệu quả và có thể
nguy hiểm.
Những bệnh mà kháng sinh nên được điều trị
được liệt kê dưới đây:
+Tiêu chảy phân máu(lỵ)
+Nghi ngờ tả với mất nước nặng
+Giardia
Bảng 7: Kháng sinh được sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây
tiêu chảy
Nguyªn nh©n
Kh¸ng sinh nªn lùa chän(a)
Kh¸ng sinh thay thÕ
Ta(b,c)
Erythromycine( Viªn hoÆc gãi 250mg)
LiÒu dïng 50mg/kg/ngµy chia 4 lÇn x 3ngµy
Chloramphenicol
(Viªn 250mg)
LiÒu dïng: 30mg/kg/ngµy
C¸ch uèng: Chia 3 lÇn/ngµy x3
ngµy
Lþ trùc trïng(b)
Co-trimoxazol (viªn 480mg)
LiÒu dïng: 48mg/kg/ngµy x 5 ngµy
Chó ý kh«ng dïng cho trÎ < 1 th¸ng tuæi bÞ ®Î
non hoÆc vµng da
Nalidixic (Viªn 500mg)
LiÒu: 50mg/kg/ngµy x5 ngµy
Chó ý k«ng dïng cho trÎ < 4 th¸ng
tuæi.
KhuyÕn c¸o míi cña WHO vµ Unicef: Khi kh«ng cã th«ng tin vÒ kh¸ng
Co-trimoxazol vµ nguy c¬ kh¸ng A nalidixic th× sö dông Ciprofloxacin: LiÒu
15mg/kg X 2 lÇn x 3 ngµy
Lþ Amibe
Metronidazol
TrÎ em: 10mg/kg x3 lÇn x 5 ngµy
( NÕu bÖnh nÆng dïng trong 10 ngµy)
Giardia-lamblia
(d)
Metronidazol
TrÎ em: 5mg/kg x3 lÇn x 5 ngµy
Kháng sinh điều trị các nguyên nhân đặc biệt của Tiêu chảy WHO
Nguyªn nh©n
Kh¸ng sinh lùa chän
Kh¸ng sinh thay thÕ
Tả
Doxycillin
Ngêi lín:300mg:1 lÇn hoÆc
Tetracycline
TrÎ em:50mg/kg chia 4 lÇn
X 3 ngµy
Ngêi lín:500m x4 lÇn/ngµy x3ngµy
Erythromicin
TrÎ em:50mg/kg chia 4 lÇn
X 3 ngµy
Ngêi lín:500m x4 lÇn/ngµy X
3ngµy
Lþ
Ciprofloxacin
TrÎ em: 30mg/kg/ngµy x3ngµy
Chia 2 lÇn
Ngêi lín: 500mgx2l©nx3ngµy
Pivmecillinam(Selexid , Amdinocillin
Pivoxil ,
TrÎ em: 20mgx4lÇn5 ngµy
Ngêi lín:400mgx4l©nx5ng
Amibe
Metronidazole
TrÎ em:30mg/kgx5 ng
(10 ngµy cho cas nÆng)
Ngêi lín: 750mgx3l©nx5ngµy
(10ngµy cho cas nÆng)
Giardia
Metronidazole
TrÎ em:15mg/kgx5 ng
Ngêi lín: 250mgx3l©nx5ngµy
Pivmecillinam is a beta-lactam antimicrobial agent with an antimicrobial spectrum including mainly aerobic
Gram-negative rods. Pivmecillinam is a ß-lactam antibiotic belonging to a new class of penicillanic acid derivatives
which differ fundamentally from conventional penicillins in their mode of action and bacteriological spectrum.
Pharmacology:
Selexid is a pivaloyloxymethyl ester of amdinocillin that is well absorbed orally, but
broken down to amdinocillin in the intestinal mucosa. It is active against
gram-negative organisms and used as for amdinocillin.
Other Brand Names containing Pivmecillinam: CoactabsOther Brand Names
containing Pivmecillinam: Coactabs; Selexid;
Absorption: Well absorbed following oral administration.
"Pivaloyloxymethyl ester of amdinocillin that is well absorbed orally, but broken
down to amdinocillin in the intestinal mucosa. It is active against gram-negative
organisms and used as for amdinocillin."
Phác đồ điều trị tả của Bộ Y tế
Bù dịch: Bằng đường IV Cho loại III(Có mất nướấtH hơihạmạch
nhanh yếu mệt lả, và IV:Thiểu niệu or vô niệu,HA không đo được, mạch
nhỏ khó bắt)
+ Tổnglượng dịch truyền: A+B+M(A=Lượng dịch đã mất, B=Lượng dịch tiếp
tục mất qua phân, nôn. M lượng dịch duy trì)
+Dịch truyền: NaCL9/°°hoặc Ringer lactat: 4 phần; Bicarbonat14/°° : 1phần;
Glucose 1 phần), bổ sung K+ thêm K+:1lit+1g KCL
Kháng sinh:
Ciprofloxacin: 1g/ ngày chia 2x 3 ngày
( Ko dùng cho: Trẻ<12T; Phụ nữ có thai or cho con bú, thận trọng ở
trẻ12-18t)
Azithromycin:10mg/kg/ngày X 3 ngày
Erythromycin:40mg/kg X 3ngày
Doxy: 300mg /1liều
Thuốc chống tiêu chảy.
Những thuốc, mặc dầu sử dụng phổ biến, nhưng
không có ích lợi và không bao giờ chỉ định cho tiêu
chảy cấp ở trẻ em, một vài trong số chúng nguy hiểm.
Những sản phẩm có cùng đặc tính trên bao gồm:
+ Thuốc hấp phụ: Kaolin, attapulgite, smectie…
+ Thuốc giảm nhu động:Loperamid, opium,
diphenoxilate
+ Bismuth subsacylate
+ Các thuốc hỗn hợp
Những thuốc khác
+Thuốc chống nôn: Nhóm này bao gồm:
Prochlorperzin và chlorpromazin. Những thuốc này
không nên sử dụng cho trẻ nhỏ và trẻ bị tiêu chảy
+ Máu và plasma: Máu, plasma hoặc plasma tổng hợp
không bao giờ được chỉ định cho bệnh nhân tiêu chảy
với mất nước.
+ Steroids: Không có tác dụng và không bao giờ chỉ
định cho bệnh nhân tiêu chảy.
+Thuốc tẩy: Những loại thuốc này làm cho tiêu chảy
trầm trọng hơn.
Kẽm có nhiều trong hải sản
PREVIEW
Điều trị tiêu chảy cấp và kéo dài ở trẻ em
Reviewed by PROCDHA
on
tháng 6 03, 2020
Rating:
Reviewed by PROCDHA
on
tháng 6 03, 2020
Rating:
