Triệu Chứng CT Phổi

I. Giải phẫu tiểu thùy phổi thứ cấp (Secondary pulmonary lobule – SPL)
– Đây là đơn vị cấu trúc nhỏ nhất của phổi được bao quanh bởi vách mô liên kết.
– Ở phổi người có khoảng 5000 tiểu thùy thứ cấp Miller.
– Hình tháp đa diện, đáy ở ngoại vi, đỉnh hướng về rốn phổi.
– Nó hình thành từ 3-15 chùm phế nang và có đường kính đáy 1-2,5cm.
– Trục của tiểu thùy thứ cấp được tạo thành bởi tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy (central bronchiole) và tiểu động mạch trung tâm tiểu thùy (central arteriole).
– Tĩnh mạch và mạch bạch huyết nằm ở vách liên tiểu thùy.
– Có 2 hệ bạch huyết:
+ Hệ trung tâm: đi cùng nhánh mạch phế quản và phế quản vào trung tâm tiểu thùy.
+ Hệ ngoại vi: nằm ở vách gian tiểu thùy và dọc theo đường màng phổi.

* Vách liên tiểu thùy
– Vỏ bọc của tiểu thùy phổi thứ cấp, chứa tĩnh mạch phổi và hệ bạch huyết.
– Là vị trí tổn thương hệ bạch huyết ngoại vi: Sarcoid, di căn, phù phổi.
– Nhánh tĩnh mạch phổi: thấy cách bề mặt màng phổi khoảng 1-2cm, cách động mạch trung tâm tiểu thùy 5-10mm.
– Bình thường có thể thấy ở vùng đỉnh trước, dọc theo bờ của màng phổi trung thất

* Vùng trung tâm tiểu thùy– Là vị trí tổn thương của các bệnh mà đường xâm nhập là đường thở:
+ Viêm phổi quá mẫn.
+ Viêm tiểu phế quản hô hấp.
+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy.
– Tiểu động mạch: thấy được cách bề mặt màng phổi khoảng 5-10mm, hình chữ Y
– Tiểu phế quản hô hấp: thấy được cách bề mặt màng phổi 30mm
– Tổ chức kẽ quanh phế huyết quản: bình thường không thấy được

* Chùm phế nang
– Là cấu trúc tận của tiểu phế quản, kích thước khoảng 7mm, mỗi chùm phế nang có khoảng 400 phế nang, bình thường không thấy

II. Hình thái tổn thương
1. Tổn thương dạng lưới (Reticular)– Khi vách mô liên kết (mô kẽ) giữa các tiểu thùy thứ cấp (còn gọi là vách liên tiểu thùy -interlobular septa) hoặc tổ chức kẽ trong tiểu thùy dày lên.
– Do dịch kẽ, thâm nhiễm tế bào, xơ hóa
– Ưu thế ở ngoại vi (sát màng phổi)
– Các đường Kerkey: A, B, C, D
– Tổn thương dạng đường, chiều dài 10-20 mm
– Các dấu hiệu kèm theo: hình kính mờ, dày tổ chức kẽ bạch mạch, tổn thương dạng nốt, xơ hóa, hình tổ ong

* Phân loại:– Dày vách liên tiểu thùy thể nhẵn
+ Phù phổi cấp
+ Chảy máu phổi
+ U di căn đường bạch mạch
+ Nhiễm bột (amyloidosis), nhiễm protein phế nang
+ Viêm phổi
– Dày vách liên tiểu thùy thể nốt
+ U di căn đường bạch mạch
+ Sarcoidosis, Silicosis, nhiễm bột (amyloidosis)
+ Bệnh phổi có tăng sinh bạch cầu lympho (viêm phổi kẽ tăng sinh bạch cầu lympho)
– Dày vách liên tiểu thùy thể hỗn hợp
+ Giai đoạn cuối của các bệnh phổi
+ Viêm phổi kẽ
+ Sarcoidosis, Asbestosis
+ Viêm phổi quá mẫn

=> Case lâm sàng:

2. Tổn thương dạng nốt (Nodular)– Sự phân bố của các nốt là yếu tố quan trọng đưa ra chẩn đoán chính xác.

– Phân loại:
+ Nốt quanh bạch mạch (Perilymphatic)
+ Nốt trung tâm tiểu thùy (Centrilobular)
+ Nốt phân bố ngẫu nhiên (Random)

* Nốt quanh bạch mạch (Perilymphatic)
– Vị trí: nốt nằm ở bề mặt màng phổi, dưới màng phổi, vách liên tiểu thùy, quanh bó mạch phế quản trung tâm tiểu thùy. Thường luôn luôn thấy ở dưới màng phổi, rãnh liên thùy.
– Nguyên nhân:
+ Sarcoidosis
+ Bệnh bụi phổi silic

* Nốt phân bố ngẫu nhiên (Random)
– Các nốt phân bố ngẫu nhiên trong cấu trúc phổi và tiểu thùy thứ cấp.
– Vị trí: hay gặp ở bề mặt màng phổi và rãnh liên thùy, không phân bố dọc theo bó mạch phế quản trung tâm tiểu thùy và quanh bạch mạch.
– Nguyên nhân: 
+ Di căn theo đường máu
+ Lao kê
+ Sarcoidosis lan rộng
+ U mô bào X giai đoạn sớm

* Nốt trung tâm tiểu thùy– Do tổn thương của tổ chức kẽ quanh phế huyết quản ở trung tâm tiểu thùy.
– Kích thước:
+ Nốt nhỏ: 1-3mm
+ Nốt lớn: 3-30mm
– Vị trí: các nốt nằm quanh bó mạch trung tâm tiểu thùy, cách màng phổi hoặc rãnh liên thùy 5-10mm, không có nốt màng phổi.

– Nguyên nhân:
+ Nhiễm trùng tiểu phế quản: Viêm phế quản phổi, viêm tiểu phế quản hô hấp, xơ phổi, lao phổi.
+ Viêm nhiễm tiểu phế quản
+ Viêm phổi quá mẫn, viêm tiểu phế quản lan tỏa, hen phế quản bội nhiễm, nấm phổi
+ Bệnh mô bào X (histocytosis X), viêm phổi tổ chức hóa
+ Các khối u lan tỏa theo đường tiểu phế quản: Ung thư tiểu phế quản phế nang
+ Bệnh lý mạch máu trung tâm tiểu thùy
+ Phù phổi, viêm mạch phổi, chảy máu phổi, tăng áp động mạch phổi, di căn phổi
+ Sarcoidosis, bụi phổi silic, bụi phổi than, viêm phổi kẽ

=> Dấu hiệu chồi cây (Tree in budd)
– Giãn các tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, trong lòng chứa đầy dịch nhày, mủ…
– Đó là các nốt đậm độ mô mềm, giới hạn rõ ở trung tâm tiểu thùy, đường kính 2-4mm, ở ngoại vi (cách bề mặt màng phổi 3-5mm), kết hợp với mờ phân nhánh dạng đường, có hơn một vị trí phân nhánh kế tiếp nhau, giống như chồi cây
– Tổn thương kèm theo: viêm quanh tiểu phế quản

3. Tổn thương tăng tỷ trọng|* Tổn thương đông đặc (Consolidation)– Do tổn thương một số hay một nhóm các tiểu thùy ở lân cận nhau
– Khí trong phế nang được thay thế bởi: mủ, dịch phù, máu, tế bào u, xơ…
– Nguyên nhân+ Cấp tính: viêm phổi, phù phổi, chảy máu phổi, viêm phổi ái toan cấp tính
+ Mạn tính: viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi ái toan mạn tính, xơ hóa phổi, ung thư biểu mô phế quản  phế nang hoặc lymphoma.– Đặc điểm hình ảnh:+ Bờ viền mờ
+ Có tính chất hợp lưu
+ Có tính chất hệ thống (do các vách liên tiểu thùy, liên thùy)
+ Hình cây phế quản chứa khí

* Hình kính mờ (Ground glass opacification – GGO)– Khoang phế nang bị lấp đầy mủ, dịch phù, chảy máu, viêm hoặc tế bào u.
– Dày khoảng kẽ hoặc thành phế nang.
– Tổn thương không đặc hiệu:
+ Cấp tính: phù phổi, chảy máu phổi, viêm phổi, viêm phổi tăng Eosinophil cấp
+ Mạn tính: viêm phổi mô kẽ do quá mẫn, viêm phổi tổ chức hóa, xơ hóa phổi, bệnh tích protein phế nang, ung thư tiểu phế quản phế nang.
–  Vị trí:
+ Ưu thế phía trên: viêm phế quản hô hấp
+ Ưu thế phía dưới: xơ hóa phổi (UIP, NSIP)
+ Phân bố trung tâm tiểu thùy: viêm phế quản, viêm phổi quá mẫn
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Hình mờ mơ hồ, có phế quản và mạch máu bên dưới.
+ Bờ viền mờ
+ Có thể có kèm theo cấu trúc tổ chức đặc (u phổi)
+ Khí trong nhánh phế quản “đen hơn” khí trong phế nang xung quanh => Dấu hiệu “Dark bronchus”
+ Tổn thương kèm theo: hình mờ dạng lưới, hình mờ trung tâm tiểu thùy, hình mờ do xơ hóa

=> Case lâm sàng:

* Thể khảm (Mosaic):
– Thuật ngữ mô tả sự khác biệt tỷ trọng giữa vùng phổi tổn thương và không tổn thương “black and white”.
– Nguyên nhân:
+ Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn: nhiễm  trùng, hít phải chất độc, viêm khớp dạng thấp, sau ghép tạng, phản ứng thuốc (penicillamine).
+ Viêm phổi quá mẫn: bệnh phổi dị ứng do hít phải các tác nhân bụi hữu cơ.
– Tổn thương kính mờ trong thể khảm:
+ Vùng phổi lành – vùng phổi thâm nhiễm viêm
+ Vùng phổi lành – vùng phổi ứ khí
+ Vùng phổi tăng tưới máu – vùng phổi giảm tưới máu.

– Cần đánh giá đâu là vùng tổn thương:
+ Chụp ở thì thở ra để tránh bẫy khí.
+ Quan sát mạch máu: Nếu mạch máu khó đánh giá ở vùng phổi đen hơn so với vùng phổi trắng thì khả năng vùng phổi đen là bất thường => viêm phế quản tắc nghẽn hoặc huyết khối phổi mạn tính. Nếu mạch máu nhìn thấy như nhau ở vùng phổi đen và vùng phổi trắng => khả năng bị bệnh phổi thâm nhập.

* Hình lát đá (Crazy paving)
– Nguyên nhân:
+ Bệnh tích protein phế nang
+ Sarcoid
+ Viêm phổi không điển hình
+ Viêm phổi tổ chức hóa
+ Nhiễm trùng
+ Ung thư biểu mô phế quản phế nang
+ Xuất huyết phổi
+ Phù phổi
– Đặc điểm hình ảnh: tổn thương kết hợp giữa hình kính mờ với dày vách liên tiểu thùy và dày mô kẽ trong tiểu thùy.

=> Case lâm sàng:

4. Tổn thương giảm tỷ trọng* Giãn phế quản (Bronchiectasis)
– Nguyên nhân: thường do viêm nhiễm đường dẫn khí, hút thuốc lá, hen phế quản, bệnh bẩm sinh
– Phân loại:
+ Giãn phế quản hình ống (Cylindrical): tỷ lệ khoảng 47%, hình ảnh giãn phế quản đều, tạo hình ống, hai thành gần như song song, không giảm khẩu kính đầu xa
+ Giãn phế quản hình tràng hạt (varicose): khoảng 10%, hình ảnh giãn phế quản các đoạn không đều, đoạn giãn xen lẫn đoạn chít hẹp do co thắt và sẹo
+ Giãn phế quản dạng nang hay hình túi (cystic): khoảng 45%, hình ảnh phế quản tận cùng bằng các cấu trúc dạng nang, nhiều khi cho hình ảnh tổ ong, chùm nho.
+ Dạng hỗn hợp (24%)

– Đặc điểm hình ảnh:+ Dấu hiệu đường ray “Tram track sign”: giãn phế quản hình trụ, thành dày, hai bờ song song như hình đường ray (Bình thường phế quản ra ngoại vi sẽ giảm dần khẩu kính).

– Dấu hiệu vòng nhẫn (Signet Ring Sign): nếu lát cắt vuông góc với trục của phế quản, phế quản giãn, thành dày kèm theo hình mạch máu cắt ngang có khẩu kính nhỏ hơn lòng phế quản.

+ Dấu hiệu chuỗi ngọc “String of pearls sign”: hình ảnh giãn phế quản các đoạn không đều, đoạn giãn xen lẫn đoạn chít hẹp do co thắt và sẹo như chuỗi hạt.

+ Dấu hiệu chùm nho “Cluster of grapes sign”: phế quản giãn tập trung thành đám như chùm nho.

* Hình tổ ong (Honeycombing)
– Tập hợp các kén khí nhỏ thành dày không đều do tổ chức xơ, nằm dưới màng phổi, trung tâm tiểu thùy, toàn tiểu thùy.
– Các kén tổ ong dưới màng phổi điển hình có vài tầng liên tiếp, khác với khí phế thũng cạnh vách các kén khí dưới màng phổi chỉ có một tầng.
– Tổn thương kèm theo: hình kính mờ

– Nguyên nhân
+ Giai đoạn cuối của các bệnh phổi
+ Viêm phổi kẽ
+ Sarcoidosis
+ Mô bào X
+ Asbertosis
+ Viêm phế nang dị ứng ngoại lai
+ Bệnh cơ trơn bạch mạch (Lymphangioleiomyomatosis)

=> Case lâm sàng:

* Khí phế thũng (Emphysema)– Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy (Centrilobular emphysema):
+ Là loại phổ biến nhất và thường thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi không có triệu chứng.
+ Vị trí thường khu vực trên của thùy phổi: phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên và phân thùy trên của thùy dưới.
+ Phân bố không đều.
+ Biểu hiện các khoảng chứa khí đường kính có thể tới 1cm, nằm ở trung tâm tiểu thùy phổi thứ cấp, không có thành, có thể quan sát thấy 1 điểm ở trung tâm hoặc ngoại vi đại diện cho bó mạch phế quản trung tâm tiểu thùy.

=> Case lâm sàng 1:

– Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy (Panlobular emphysema):
+ Vị trí chủ yếu thùy dưới phổi.
+ Tăng thể tích phổi.
+ Khí phế thũng phân bố đồng đều trong tiểu thùy thứ cấp.

=> Case lâm sàng 1:

– Khí phế thũng cạnh vách (Paraseptal emphysema):
+ Vị trí liền kề với màng phổi và vách liên tiểu thùy, ngoại vi trong tiểu thùy phổi thứ cấp.
+ Các khoảng chứa có đường kính có thể tới 1cm. Nếu đường kính > 1cm gọi là Bleb hoặc Bullae.

=> Case lâm sàng 1:

* Kén khí phổi
– Kén khí: vùng giảm tỷ trọng với thành dày < 4mm. U nang bạch mạch, u mô bào X, viêm phổi mô kẽ lympho bào.
– Hang: vùng giảm tỷ trọng với thành dày > 4mm. Nhiễm trùng, huyết khối nhiễm khuẩn, ung thư biểu mô tế bào vảy, bệnh Wegener.

* Bệnh mô bào máu Langerhans (Langerhans’ cell histiocytosis – LCH)
– Hội chứng mô bào, trước đây gọi là bệnh mô bào X.
– Các tế bào mô bào là các tế bào của hệ miễn dịch và được phát hiện ở nhiều bộ phận trong cơ thể. Có hai loại mô bào: các tế bào đơn nhân đại thực bào có vai trò phá huỷ các protein có hại, virus và các trực khuẩn trong cơ thể và các tế bào có tua nó kích thích hệ miễn dịch. Các tế bào Langerhans là các tế bào có tua và bình thường chỉ gặp ở da và đường hô hấp chính. Trong bệnh mô bào tế bào Langerhans, các tế bào Langerhans là bất thường và lan tràn qua dòng máu tới nhiều bộ phận trong cơ thể, bao gồm tuỷ xương, da, phổi, gan, hạch lympho, lách và tuyến yên. Khi các tế bào Langerhans xuất hiện ở các tổ chức này chúng có thể gây tổn thương.
– Là bệnh tự phát, giai đoạn sớm các nốt u hạt chứa mô bào Langerhans và bạch cầu ái toan. Giai đoạn sau các u hạt thay bằng tổ chức xơ và hình thành các kén khí.
– Phân loại:
+ Một cơ quan: khi bệnh chỉ ảnh hưởng tới một phần của cơ thể, ví dụ da hoặc tuỷ xương.
+ Nhiều cơ quan: khi nó ảnh hưởng tới nhiều cơ quan trong cơ thể.
– Triệu chứng: Đa số bệnh nhân là thanh niên hoặc trung niên có biểu hiện triệu chứng không đặc hiệu của ho và khó thở. 20% bệnh nhân có tràn khí màng phổi và hơn 90% bệnh nhân tiền sử hút thuốc.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Dạng nốt: giai đoạn sớm biểu hiện dạng nốt đường mờ kính 1-10mm, có thể vài nốt hoặc nhiều nốt lan tỏa, bờ viền không đều, nhu mô phổi xung quanh bình thường.

+ Các nốt có thể hang hóa => hang thành dày không đều =>kén khí với thành mỏng.

+ Dạng kén: ưu thế thùy giữa và thùy trên. Đường kính < 1cm, có thể tới 5cm. Thành kén thường mỏng nhưng có thể dày vài mm. Kén khí có thể hợp lưu tạo hình ảnh đa dạng: hai thùy hoặc hình clover-leaf.

+ Tổn thương phối hợp: hình kính mờ, khí phế thũng, tổn thương dạng khảm, tràn khí màng phổi, hạch trung thất.

* U cơ trơn bạch mạch (Lymphangioleiomyomatosis – LAM)– Là bệnh phổi hiếm gặp đặc trưng bởi sự tăng sinh liên tục của các tế bào hình thoi, giống cơ trơn.
– Sự tăng sinh của các tế bào này dọc theo tiểu phế quản dẫn tới ứ khí => tạo thành các kén khí.
– Thường gặp ở phụ nữ, tuổi sinh để (17-50).
– Hầu hết bệnh nhân tử vong trong 10 năm từ khi khởi phát.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương dạng kén thành mỏng, đều, kích thước kén thay đổi (< 25-30mm), bao quanh bởi nhu mô phổi bình thường.
+ Kén phân bố đều khắp phổi.
+ Tổn thương phối hợp: tràn dịch, tràn khí màng phổi, hạch trung thất.

* Viêm phổi mô kẽ lympho bào (Lymphocytic interstitial pneumonitis – LIP)– Là một rối loạn tăng sinh lympho bào lành tính đặc trưng bởi tế bào lympho xâm nhập chủ yếu của phổi.
– LIP có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân là người lớn với độ tuổi trung bình 50 tuổi. Nếu một đứa trẻ trình bày với LIP, có thể là dấu hiệu của bệnh AIDS.
– Bệnh phổ biến ở  nữ.
-Lâm sàng: khó thở và ho diến biến khoảng sáu tháng. Ít gặp hơn: sốt, ra mồ hôi đêm, đau khớp, và giảm cân. Phì đại của tuyến nước bọt thấy ở 20% số bệnh nhân.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương ưu thế thùy giữa, dưới.
+ Dày tổ chức kẽ dọc theo kênh bạch huyết.
+ Dày thành bó mạch phế huyết quản.
+ Tổn thương dạng nốt mờ kích thước thay đổi.
+ Tổn thương kính mờ.
+ Kén khí phân bố rải rác, thành mỏng, kích thước 1-30mm, vị trí thường ở sâu trong nhu mô phổi, tiếp giáp với mạch máu hoặc dưới màng phổi.
+ Có thể có hạch trung thất.

Tài liệu tham khảo
* An unusual interstitial lung disease – Dipti Gothi
* Thin-Section CT of the Secondary Pulmonary Lobule: Anatomy and the Image – W. Richard Webb
* Classic Signs in Thoracic Radiology – A. Manzella, P. Borba Filho, E. Marchiori
* Classic signs in thoracic computed tomography: a pictorial review – E. F. M. P. Negrao, B. S. D. Flor de Lima, J. Pinheiro Loureiro
* Signs in Thoracic Radiology : Role of radiographic signs in the present era – A. Mahajan; Mumbai/IN
* Many faces of the centrilobular nodules: What should radiologists consider? – N. J. Lee, K.-H. Do; Seoul/KR
* The crazy-paving pattern: A radiological-pathological correlated and illustrated overview – W. F. M. De Wever, J. Coolen, J. Meersschaert
* Lung – HRCT Basic Interpretation – Robin Smithuis, Otto van Delden and Cornelia Schaefer-Prokop
* A guide to analyze nodular pattern in interstitial lung diseases on HRCT – A. Oikonomou, A. Chatzistefanou, E. Astrinakis
* What is your diagnosis for nodular ground-glass opacity? Emphasis on CT features related to malignancy and its prognostic value – H. K. Lim, C. M. Park, J. M. Goo, H. J. Lee, C. lee, J.-G. Im; Seoul/KP
* Micronodular lung pattern – Differential diagnosis – P. Ninitas, F. Marinho, P. Campos
* “Breaking Bud”: a new twist to Tree-in-Bud pattern in bronchiolitis – I. Vicente Zapata, M. L. Rodriguez Rodriguez, A. Sánchez González
* Beyond Metastatic Disease: A Pictorial Review of Multinodular Lung Disease With Computed Tomographic Pathologic Correlation – Girish S. Shroff, Mary S. Guirguis, Daniel Ocazionez