Chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân tả

YKHOA247 xin giới thiệu đến quý bạn đọc slide bài giảng Nhi Khoa  về Chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân tả. Chúc tất cả các bạn SVYK học tốt.

Đại cương

Bệnh tả

Bệnh truyền nhiễm cấp tính

Bệnh gây dịch đường tiêu hoá

Việt Nam: mùa hè, vùng ven biển

Do phẩy khuẩn tả Vibrio cholerae

Nôn và tiêu chảy số lượng lớn

Mất nước và điện giải trầm trọng

Sốc nặng

Không điều trị kịp thời → tử vong

Tình hình bệnh tả

Tình hình bệnh tả

Bảy vụ đại dịch từ 1817

Đại dịch III-IV: John Snow mô tả dịch tễ

Lan truyền qua hệ thống nước nhiễm

Đại dịch V: Robert Koch phân lập vi khuẩn

Ai-cập 1883

Đại dịch VII: Sinh typ El Tor

Đảo Sulawesi, Indonesia 1961

Tình hình bệnh tả

Mỹ La tinh 1991

Bệnh tả quay trở lại sau 100 năm

Đến năm 1994 có hơn 1 triệu trường hợp

Zai-a tháng 7/1994

Tả El Tor ở người tỵ nạn Ru-an-đa

70.000 trường hợp/12.000 tử vong

Ấn Độ 1992-1993

Dịch tả Vibrio cholerae O139 Bengal

Việt Nam

Không xuất hiện dịch lớn nhưng lẻ tẻ vẫn
có những trường hợp mắc

Thường gặp ở các tỉnh ven biển

Các trường hợp mắc thường liên quan
nhiều đến thực phẩm

Hải sản tươi sống

Mắm tôm

Nước đá, kem

Vi khuẩn tả

Trực khuẩn hình dấu phẩy

Gram âm

Di động nhanh nhờ lông

Tồn tại một tuần

Nước

Thức ăn

Ngủ nhiều năm trong các loài thân mềm

Dễ bị tiêu diệt

Nhiệt độ

Chất diệt khuẩn thông thường

Nuôi cấy: môi trường pepton kiềm mặn

Vi khuẩn tả: nhuộm lông

Vi khuẩn tả

200 nhóm huyết thanh

Nhóm huyết thanh O1

Hai typ sinh học

Cổ điển (V. cholerae biovar cholerae)

El Tor (V. cholerae biovar El Tor)

Trại El Tor ở Ai-cập 1905

Bệnh nhẹ → tỷ lệ thầm lặng 50:1 → đại dịch

Hai typ huyết thanh chính

Inaba

Ogawa

Nhóm huyết thanh O139

Bengal 1992-1993

Lan rộng khu vực Nam Á, Đông Nam Á

Vi khuẩn tả

Độc tố ruột không bền nhiệt LT

Gây tiêu chảy không xâm nhập

Hoạt hoá adenyl cyclase → tăng AMP vòng

Giảm hấp thu Na, tăng tiết Cl và nước

Cơ chế gây bệnh

Thành phần điện giải phân tả

Thành phần điện giải
(mEq/l)

Người lớn

Trẻ nhỏ

Na+

135

100

Cl-

100

90

K+

15

30

HCO3

40

30

Lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh: 6 giờ đến 5 ngày

Thời gian cách ly kiểm dịch: 5 ngày

Thời kỳ khởi phát: vài giờ

Sôi bụng, đầy bụng

Đau nhẹ vùng quanh rốn thoáng qua

Ỉa chảy vài lần

Thời kỳ toàn phát

Tiêu chảy

Nôn

Hậu quả

Mất nước

Mất điện giải

Tiêu chảy do tả

Liên tục, rất nhiều lần

Lượng phân lớn

Có khi hàng chục lít một ngày

Phân điển hình

Toàn nước

Màu trắng lờ đục như nước vo gạo

Không nhầy máu

Không đau quặn-mót rặn

Phân bệnh nhân tả

Nôn

Nôn nhiều

Lúc đầu nôn thức ăn và dịch dạ dày

Sau nôn toàn nước

Chất nôn có vi khuẩn tả

Các triệu chứng khác

Mệt lả

Chuột rút

Các biểu hiện mất nước

Các rối loạn điện giải – kiềm toan

Hạ kali máu

Nhiễm toan chuyển hoá

Không sốt

Mức độ mất nước

Các dấu hiệu

Mất nước độ 1

Mất nước độ 2

Mất nước độ 3

Lượng nước
mất

5-6% P cơ thể

7-9% P cơ thể

>= 10% P cơ thể

Khát nước

Ít

Vừa

Nhiều

Tình trạng da

Bình thường

Khô

Nhăn nheo, mất
đàn hồi da, mắt
trũng

Mạch

< 100 l/ph

Nhanh, nhỏ
(100-120 l/ph)

Rất nhanh, khó
bắt (>120 l/ph)

Huyết áp

Bình thường

< 90 mmHg

Rất thấp, khó đo

Nước tiểu

Ít

Thiểu niệu

Vô niệu

Chân tay lạnh

Bình thường

Tay chân lạnh

Lạnh toàn thân

Diễn biến

Điều trị kịp thời → Sau 1-3 ngày bệnh
nhân dần hồi phục

Hết nôn

Số lần tiêu chảy giảm dần

Phân sệt, chuyển dần màu vàng

Ăn được

Xét nghiệm

Phân

Soi: chẩn đoán nhanh

Kính hiển vi nền đen: tính chất di động

Nhuộm Gram

Cấy

Lấy phân sớm

Trước điều trị kháng sinh

Dùng ống thông

Vận chuyển: môi trường Carry-Blair

Vi khuẩn mọc nhanh

Có thể xác định sau 24 giờ

PCR: đòi hỏi kỹ thuật

Nhanh

Nhạy

Đặc hiệu: gen CTX

Xét nghiệm

Công thức máu

Số lượng bạch cầu có thể tăng

Cô đặc máu: tăng hematocrit

Sinh hoá máu

Tăng urê, creatinin

Hạ kali

Khí máu

pH giảm

HCO3 giảm

Chẩn đoán

Yếu tố dịch tễ

Trong vùng dịch lưu hành

Có phơi nhiễm yếu tố nguy cơ

Thực phẩm

Nguồn nước

Tiếp xúc trực tiếp (tay-miệng)

Lâm sàng

Tiêu chảy cấp

Không đau bụng, không sốt

Dễ mất nước

Xét nghiệm

Soi

Cấy

PCR

Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella

Lỵ trực khuẩn

Escherichia coli gây bệnh O124, O136, O144

Độc tố của Tụ cầu

Do ăn nấm độc

Tiêu chảy do ngộ độc hoá chất

Thể lâm sàng

Thể không triệu chứng

Thể nhẹ

Giống như tiêu chảy thường

Th ể điển hình

Thể tối cấp

Phân chảy ra liên tục

Mất nước nhanh chóng

Tử vong sau vài giờ

Thể trẻ em

Phổ biến giống tiêu chảy thường

Trẻ lớn có thể có sốt nhẹ

Thể người già

Hay gặp biến chứng suy thận

Điều trị

Nguyên tắc

Cách ly bệnh nhân

Bồi phụ nước-điện giải nhanh chóng-đầy đủ

Dùng kháng sinh thích hợp để diệt vi khuẩn

Bồi phụ nước – điện giải

Đường uống

Áp dụng:

Trường hợp nhẹ

Giai đoạn đầu

Giai đoạn hồi phục

Song song với truyền dịch

Dùng ORESOL hoặc các dung dịch thay thế

Uống từ từ theo nhu cầu

Bồi phụ nước – điện giải

Truyền tĩnh mạch

Khối lượng: tính cả

Lượng dịch mất trước khi đến viện

Lượng phân+chất nôn mất tiếp khi nằm viện

Lượng dịch duy trì hàng ngày

Loại dịch truyền

4 phần: Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% pha Kali
(1g/l)

1 phần: NaHCO3 1,4%

1 phần: Glucose 5%

Bồi phụ nước – điện giải

Truyền tĩnh mạch

Giai đoạn 1: 4-8 giờ đầu

Xác định mức độ mất nước

Bù dịch đã mất trước khi đến viện

Giai đoạn 2

Bù dịch mất trong khi nằm viện và lượng dịch duy
trì

Cần truyền nhanh

Tĩnh mạch lớn, kim khẩu kính lớn

Có điều kiện có thể đặt catheter TMTT

Bồi phụ nước – điện giải

Yêu cầu theo dõi

Theo dõi dấu hiệu sống: nhịp tim, huyết áp,
nhịp thở...

Lượng phân:

Giường có lỗ

Ống thông hậu môn

Lượng nước tiểu

Hematocrit

Điều chỉnh tốc độ dịch truyền dựa trên tốc
độ mất dịch

Điều trị kháng sinh

Mục đích

Rút ngắn thời gian điều trị

Giảm nhẹ mức độ nặng và biến chứng

Điều trị kháng sinh

Các thuốc được ưu tiên

Nhóm fluoroquinolon

Ciprofloxacin 1g/ngày, chia hai lần, 3 ngày

Norfloxacin 800mg/ngày, chia hai lần, 3 ngày

Ofloxacin 400mg/ngày, chia hai lần, 3 ngày

Azithromycin 10mg/kg/ngày, 3 ngày

(dùng cho trẻ em < 12 tuổi và phụ nữ có thai)

Chloramphenicol 30mg/kg/ngày, uống chia 3 lần,
3 ngày

Vấn đề kháng thuốc ???

Điều trị kháng sinh

Có thể dùng các thuốc khác

Erythromycin 1g/ngày, uống chia 4 lần (trẻ
em 40mg/kg/ngày), 3 ngày

Doxycyclin 300mg uống 1 liều (dùng trong
trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm)

Vấn đề kháng thuốc ???

Điều trị khác

Không được dùng các thuốc giảm nhu
động ruột

Morphin

Opizoic

Atropin

Loperamid

Dinh dưỡng

Ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu, trẻ em cho bú mẹ
sớm

Tiêu chuẩn ra viện

Ổn định về mặt lâm sàng

- Hết tiêu chảy

- Mạch, huyết áp ổn định

Cấy phân âm tính ba lần liên tiếp

Phân tuyến điều trị

Chưa có biểu hiện mất nước:

Tuyến cơ sở

Mất nước độ 1:

Tuyến xã/phường

Tuyến quận/huyện

Mất nước độ 2:

Tuyến quận/huyện

Tuyến tỉnh/khu vực

Mất nước độ 3:

Tuyến quận/huyện

Tuyến tỉnh

Tuyến trung ương

Nguyên tắc điều trị theo tuyến

Ưu tiên điều trị tại chỗ

Tình trạng nặng

Cấp cứu tại chỗ

Xin hỗ trợ và chi viện của tuyến trên

Phòng bệnh

Các biện pháp thực hiện khi có dịch

- Thông báo cho cấp trên và y học dự
phòng

- Thực hiện các biện pháp cách ly

- Xử lý phân chất thải bằng chloramin B
10% tỷ lệ 1:1 hoặc vôi bột

- Khử khuẩn chăn màn, quần áo, dụng cụ

- Dung dịch ngâm tay

- Sát khuẩn bề mặt

Phòng bệnh

Thu gom, xử lý rác thải

Xử lý tử thi

Điều tra xử lý ổ dịch tại nơi cư trú

Hạn chế giao lưu

Phòng bệnh

Điều trị dự phòng:

Mục đích: Ngăn chặn những trường hợp đã
lây nhiễm nhưng chưa phát bệnh

Đối tượng: Những người tiếp xúc trực tiếp
với người bệnh mà chưa biết áp dụng các
biện pháp phòng hộ.

Thuốc: Dùng các kháng sinh (trong phần điều
trị) với liều duy nhất (riêng Azithromycin
liều 20mg/kg cân nặng)

Phòng bệnh

Các biện pháp phòng bệnh chung:

- Vệ sinh an toàn thực phẩm: Tuyên truyền
thực hiện ăn chín, uống sôi, không ăn hải
sản tươi sống, mắm tôm sống. Không uống
nước đá. Kiểm tra an toàn thực phẩm.

- Vệ sinh môi trường, đảm bảo cung cấp
nước sạch, hố xí hợp vệ sinh.

- Sử dụng vacxin tả dạng uống theo chỉ
đạo của cơ quan y tế dự phòng.

PREVIEW

DOWNLOAD HERE