Bệnh án sỏi túi mật

BỆNH ÁN SỎI TÚI MẬT THAM KHẢO

Phần hành chính:

Họ tên BN: Nguyễn Thị B.                   Giới tính: Nữ                        Tuổi: 63

Lý do nhập viện: đau bụng

BỆNH SỬ

– Cách nhập viện 3 tuần, BN đột ngột đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ vùng hạ sườn P sau bữa ăn, đau không lan. Nằm nghiêng phải giảm đau. Có kèm buồn nôn nhưng không nôn ói, không sốt. Sau khoảng 1h cơn đau giảm dần, còn âm ỉ, bệnh nhân đi tiêu chảy.
– Cách nhập viện 1 tiếng, BN có cơn đau tương tự à nhập viện 115

Tiền căn:

Bản thân:

Không thuốc lá, không rượu bia. PARA: 3003.

Rối loạn lipid máu 10 năm, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống (không rõ loại).

Tăng huyết áp 1 năm, HA cao nhất 180/60mmHg

Sỏi mật 10 năm, bn tự điều trị bằng thuốc đông y cách nhập viện 1 tháng.

Viêm dạ dày 1 năm

Gia đình: không ghi nhận tiền căn liên quan

THĂM KHÁM LÂM SÀNG

– Sinh hiệu:

. Huyết áp 120/70 mmHg .
. Mạch 86 lần/phút.
. Thân nhiệt 37 độ C.
. Nhịp thở 20 lần/phút.

– Khám toàn thân:

. BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
. Da niêm hồng, không vàng da vàng mắt.
. Thể trạng: thừa cân, BMI 25,5
. Hạch ngoại vi không sờ chạm.
. Không phù.

– Khám ngực:

. Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ. Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
. Rung thanh đều 2 bên, không điểm đau khu trú thành ngực.
. Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không rale.
. Mỏm tim liên sườn 4 trung đòn trái, không ổ đập bất thường, không rung miêu. Tim đều, 80 lần/phút, không âm thổi hay tiếng tim bất thường

– Khám bụng:

. Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
. Bụng dày mỡ, mềm

. Murphy (+)

. Mayo Robson (-).
. Gan, lách không sờ chạm. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
. Rung gan (-), rung thận (-).
. Nhu động ruột 4 lần/phút.

– Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

ĐẶT VẤN ĐỀ

– Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, nhập viện vì đau bụng.
– Bệnh nhân có cơn đau quặn mật.

– Bệnh nhân có tiền căn sỏi túi mật 10 năm
– Murphy (+)

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Theo dõi sỏi túi mật

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

. Viêm túi mật.
. Loét dạ dày.
. Cơn đau quặn thận.
. Viêm tuỵ cấp.

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

– Bệnh nhân đến cơn đau quặn mật: đau đột ngột, quặn từng cơn ở HSP, giảm sau 1h

– Ít nghĩ đến Viêm túi mật vì bệnh nhân sinh hiệu ổn, không sốt, bụng mềm, không đề kháng thành bụng.
– Chẩn đoán phân biệt với đau quặn thận, vì đau quặn thận cũng đột ngột, quặn liên tục, có khi lan ra phía trước bụng, cũng nôn và buồn nôn, sau nôn không đỡ đau.

Đề xuất cận lâm sàng

Công thức máu, Sinh hoá máu, Tổng phân tích nước tiểu, X quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Siêu âm tim, nội soi ống tiêu hóa trên, CT bụng

CẬN LÂM SÀNG

– CTM:

WBC: 76 K/mL

Neu: 4.2 K/mL

%Neu: 56.7%

– Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường.
– Sinh hoá máu:

BUN 22.8 mg/dL

Amylase: 58 U/L

AST: 25 U/L

ALT: 19 U/L

– Siêu âm bụng:

. Thận trái: nang sau phúc mạc cạnh cực dưới thận trái d#42x53mm
. Sỏi túi mật


–  Siêu âm tim:

. Van tim xơ hóa

. Hở van 2 lá 1/4

– Nội soi ống tiêu hóa trên: viêm sung huyết hang vị

– CT scan bụng:

. Cạnh dưới lách, sau đại tràng T có tổn thương dạng nang, kích thước 55x43x66mm, bờ đều, giới hạn rõ, có thành mỏng, ít đóng vôi ở thành, mật độ bên trong khá đồng nhất, không bắt thuốc cản quang trên các thì.

. Ghi nhận thắt eo vùng thân túi mật, đọng nhiều sỏi nhỏ đường kính khoảng 02-04mm trong túi mật chỗ thắt eo.

– Điện tâm đồ: không có bất thường

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

– Siêu âm bụng và CT scan đều cho thấy sỏi túi mật thắt ở eo vùng thân túi mật, đồng thời bạch cầu không tăng, bệnh nhân không sốt, không có đề kháng ở hạ sườn (P) nên đây là sỏi túi mật có triệu chứng, chứ chưa viêm túi mật.

– Siêu âm và CT cho thấy có nang thận hoặc cạnh thận

– Nội soi ống tiêu hóa trên cho thấy BN bị viêm dạ dày vùng hang vị.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Sỏi túi mật

Viêm dạ dày vùng hang vị

Theo dõi nang thận

Nguồn: sinhvienykhoa115