Bệnh án viêm đường mật do sỏi ống mật chủ

I.    HÀNH CHÁNH

Bệnh nhân Khổng M, nữ, 73 tuổi

II.    LÝ DO NHẬP VIỆN

Sốt ngày 1.

III.    BỆNH SỬ

Cách nhập viện 3 ngày, (khoảng chiều ngày 29/1/2012) sau khi ăn mì gói khoảng 2 tiếng thì bệnh nhân đột ngột đau chói vùng thượng vị lan ra sau lưng và hạ sườn phải, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, cơn đau kéo dài khoảng 1 tiếng thì thuyên giảm dần. Khi đau bệnh nhân có nôn ói 1 lần ra thức ăn sau đó bệnh nhân có nhiều lần buồn nôn khác, nôn xong triệu chứng đau không thuyên giảm. Trong vòng 3 ngày này, triệu chứng đau vẫn cứ xuất hiện nhiều lần trong ngày, chủ yếu là khi bệnh nhân ăn xong khoảng từ 30 phút đến 1 giờ.

Cách nhập viện 1 ngày (sáng ngày 31/1/2012) bệnh nhân bắt đầu xuất hiện sốt cao lạnh run kèm theo chóng mặt nhiều, tự uống thuốc hạ sốt thì sốt có thuyên giảm nhưng sau đó bệnh nhân sốt cao trở lại. Triệu chứng sốt ngày càng nặng dần kèm theo triệu chứng đau bụng làm bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi nhiều à nhập viện 115. Trong vòng 3 ngày trước nhập viện bệnh nhân không phát hiện triệu chứng vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng sậm, phân không bị bạc màu.

Hiện tại triệu chứng đau bụng của bệnh nhân có thuyên giảm nhưng vẫn còn đau âm ỉ mỗi khi ăn xong, sốt giảm, xuất hiện triệu chứng vàng da, vàng mắt.

IV.    TIỀN CĂN

1.     Bản thân:

Viêm dạ dày cách đây 1 năm, có điều trị.

Sỏi túi mật không điều trị phát hiện cách đây 3 năm tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Chưa phát hiện bệnh lí tim mạch và đái tháo đường trước đây.

Gần đây bệnh nhân không có đi đâu xa.

2.     Gia đình:

Không có ai bị đái tháo đường và tăng huyết áp.

V.    KHÁM

1.     Tổng quát:

–       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

–       Tổng trạng bệnh nhân trung bình.

–       Vàng da sậm, kết mạc mắt vàng.

–       Không phù.

–       Hạch ngoại biên không sờ chạm.

Sinh hiệu:  Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 120/80 mmHg.

Nhiệt độ: 37⁰C.

Nhịp thở: 18 lần/phút.

.

2.     Hô hấp:

–       Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

–       Rung thanh đều 2 bên.

–       Gõ trong 2 bên

–       Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.

3.     Tim mạch:

–       Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler

–       Lồng ngực không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường.

–       Không nhìn thấy mỏm tim, mỏm tim khó xác định khi sờ.

–       Dấu Hazer (-)

–       Chi ấm, mạch quay rỏ hai bên

–       Tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T₁T₂ rõ.

4.     Tiêu hóa:

–       Không phát hiện dấu hiệu sao mạch ở ngực, lưng và cánh tay hai bên.

–       Bụng cân đối không to, di động đều theo nhịp thở. Không phát hiện có tuần hoàn bàng hệ trên bụng.

–       Bụng mềm. ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, dấu Murphy (-), không sờ thấy túi mật.

–       Không gỏ đục vùng thấp.

–       Gan lách không sờ chạm.

5.     Thận – tiết niệu – sinh dục:

–       Chạm thận (-)

–       Rung thận (-)

6.     Cơ – xương – khớp:

–       Tứ chi cân đối

–       Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 73 tuổi nhập viện vì sốt ngày 1.

Triệu chứng cơ năng:

§        Đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải sau khi ăn, lan ra sau lưng đau quặn trên nền âm ỉ trong vòng 3 ngày hiện tại đã bớt đau.

§        Sốt cao lạnh run xuất hiện sau khi đau bụng 2 ngày hiện tại đã bớt sốt.

§        Mới xuất hiện vàng da, vàng kết mạc mắt, nước tiểu vàng sậm.

Triệu chứng thực thể:

§        Vàng da vàng mắt.

§        Không có dấu hiệu của bệnh gan mạn

Tiền căn:

§        Viêm dạ dày cách đây 1 năm.

§        Sỏi túi mật không triệu chứng không điều trị.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Cơn đau quặn mật.

Vàng da.

Hội chứng nhiễm trùng.

VII.    CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm đường mật cấp tính nghi do sỏi ống mật chủ.

Chẩn đoán phân biệt:

Hội chứng Mirizzi + viêm túi mật cấp.

Sốt rét thể gan mật.

Viêm gan cấp do nhiễm xoắn khuẩn.

VIII.    BIỆN LUẬN

Vấn đề thứ nhất của bệnh nhân là đau bụng: nghĩ nhiều đây là cơn đau quặn mật do rằng:

–       Đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải lan ra sau lưng.

–       Cơn đau xuất hiện đột ngột

–       Cơn đau xuất hiện vài giờ sau khi ăn

–       Đau có kèm theo nôn ói, buồn nôn.

Đối với một bệnh nhân vừa có triệu chứng vàng da kèm theo vàng da, ta có thể có các trường hợp sau:

§        Trước gan:   Cơn tán huyết cấp.

Sốt rét thể gan mật.

§        Tại gan:       Viêm gan cấp do xoắn khuẩn.

§        Sau gan:       Viêm đường mật cấp do sỏi ống mật chủ.

Hội chứng Mirrizzi + viêm túi mật cấp.

Ở đây không nghĩ tới tán huyết cấp do rằng bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cấp, nước tiều không đỏ sậm. Ưu tiên trong trường hợp này ta chẩn đoán viêm đường mật do sỏi vì rằng: theo bệnh sử các triệu chứng xuất hiện theo thứ tự sau đau -> sốt -> vàng và bệnh nhân có tiền căn bệnh lí sỏi mật nhưng không triệu chứng. Tuy nhiên cũng chưa thể loại trừ được hội chứng Mirrizzi kèm viêm túi mật cấp, viêm gan cấp do xoắn khuẩn và sốt rét thể gan mật.

IX.    ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Để chẩn đoán xác định: Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, ALP, GGT, siêu âm bụng, CT bụng, Cấy máu, VS, CRP, Phết máu ngoại biên tìm kí sinh trùng sốt rét.

Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, Đường huyết, Ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin huyết thanh, TPTNT

X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Phết máu ngoại biên không có kí sinh trùng sốt rét

Thành phần	Kết quả
WBC	13.31 K/ul
Neu	12.35 K/ul 95.9 %
Lym	0.30 K/ul 3 %
Mono	0.09 K/ul 0.9 %
Baso	0.01   K/ul 0.02    %
Eos	0.01   K/ul 0.1 %
RBC	4 M/uL
Hgb	12,1 g/dL
Hct	37 %
MCV	92.5 FL
MCH	30.3 pg
PLT	182 K/uL

Sinh hóa:

Glucose: 107 mg/dL

BUN: 14

Creatinin: 0.88

Na: 134 mmol/L K: 2.89 mmol/L, Cl: 100 mmol/L

AST: 567 U/L ALT: 288 U/L

Bilirubin total: 3.42 mg/dL         Bilirubin direc: 2.56 mg/dL

Amylase máu: 572           Amylase niệu: 2666 U/L

CKMB: 14 U/L

Troponin I: 0.027 ng/mL

Siêu âm:

Gan:

Cấu trúc echo đồng dạng, bờ đều, kích thước hai thùy gan không to.

Dịch dưới gan (+) TM cửa không dãn, không huyết khối

Mật:

Túi mật có nhiều sỏi, kết cụm d # 49 mm bóng lưng rỏ, thành túi mật dày d # 4 – 5 mm ít dịch quanh túi mật, dịch mật có hồi âm.

Đường mật trong gan không dãn

ống mật chủ có đoạn 9 mm

Tụy:

Đồng dạng không to. Ống tụy không dãn

Lách:

Đồng dạng không to. Dịch dưới lách (-)

Thận:

Thận hai bên không sỏi không ứ nước

Bàng quang:

Vách đều không sỏi

Kết luận: T/d viêm túi mật cấp – sỏi túi mật.

CT scan:

Đường mật trong và ngoài gan dãn, ghi nhận nốt đóng vôi ở gan trái. Ống mật chủ dãn kích thước 12 cm, lòng có 1 sỏi cản quang kích thước 11 cm.

Túi mật căng to, thành không dày, khong thấy dịch quanh túi mật, lòng túi mật có nhiều sỏi nhỏ cản quang

Dày thành đại tràng sigma

XI.    BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Dựa theo kết quả của sinh hóa cho thấy vàng da lần này là do tăng bilirubin trực tiếp phù hợp với chẩn đoán vàng da tắc mật, về nguyên nhân là do sỏi ống mật chủ dựa trên bằng chứng của CT và siêu âm.

Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân này được khẳng định là do nhiễm trùng đường mật dựa trên các bằng chứng của công thức máu tăng bạch cầu lệch trái. Không nghĩ tới sốt rét thể gan mật do rằng phết máu ngoại vi không thấy có kí sinh trùng sốt rét.

Ở bệnh nhân này cũng không thể loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng từ viêm túi mật do sỏi vì rằng thấy rằng có hình ảnh viêm túi mật trong túi mật và có sỏi trong túi mật trên siêu âm.

XII.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ + viêm túi mật cấp do sỏi

XIII.    PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm đường mật:

Bồi hoàn nước và điện giải

Hạ sốt và giảm đau bằng Paracetamol

Kháng sinh điều trị đường tĩnh mạch

Điều trị sỏi mật là nguyên nhân gây viêm đường mật: điều trị sau khi ổn định bệnh nhân: lực chọn phương pháp lấy sỏi bằng ERCP sau đó cắt túi mật qua nội soi.

Nguồn: sinhvienykhoa115