Bệnh án sỏi túi mật, theo dõi viêm tụy cấp

Phần hành chính:

BN: Nguyễn T. T    Giới tính: Nữ

Tuổi: 73

Ngày NV: ngày 3/1/2012

Ngày làm bệnh án: 4/1/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

Bệnh sử:

Tối trước hôm NV bệnh nhân đau thượng vị âm ỉ, đau liên tục, đau tăng dần kèm buồn nôn, nôn xong không đỡ, khó thở, không vã mồ hôi, tiêu tiểu bình thường -> NV 115

Tình trạng BN lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc được, niêm hồng, thể trạng trung bình

Sinh hiệu: HA: 120/100mmHg    NT: 20l/ph   NĐ: 37oC    M: 120l/ph, đều

Bụng mềm, không đề kháng, ấn đau ½ bụng trên

Tiền căn: PARA 0000, hết kinh năm 38tuổi

Sỏi túi mật năm 2000, không điều trị

Viêm tụy cấp năm 2000, không điều trị

Tai biến mạch máu não, yếu liệt ½ Trái cơ thể (sức cơ: tay trái 0/5, chân trái 1/5)

THA, mới phát hiện lần NV này, đang điều trị bằng thuốc

ĐTĐ type 2 mới phát hiện lần NV này, đang điều trị bằng thuốc

Thăm khám lâm sàng (10h ngày 4/01/2012)

Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

Niêm hồng, không vàng da, không vàng mắt.

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Sinh hiệu: HA: 140/90mmHg    NT: 20l/ph    NĐ: 37oC    M: 82l/ph đều

Ngực: tim đều, T1 T2 không bất thường

Phổi: Trong

Bụng:

Bụng mềm, không đề kháng, không chướng, di động theo nhịp thở. Không u cục bất thường, không sẹo mổ cũ

Ấn đau ½ bụng trên

Gan không to, lách không sờ chạm.

Đặt vấn đề:

BN nữ, 73t, thể trạng trung bình, nhập viện với các vấn đề sau:

Tiền căn Sỏi túi mật, Viêm tụy cấp không điều trị

Đau bụng thượng vị

Ấn đau ½ bụng trên, không đề kháng thành bụng

Chẩn đoán sơ bộ: viêm tụy cấp

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm túi mật cấp do sỏi

NMCT thành dưới

Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có tiền căn viêm tụy cấp không điều trị, lần NV này bệnh nhân đau đột ngột, đau liên tục vùng thượng vị, khó thở, nôn nhiều không đỡ đau mạch nhanh 120lần/p, ấn đau ½ bụng trên -> nghĩ nhiều viêm tụy cấp tái phát, đề nghị amylase máu, glucose máu, CT bụng cản quang

Bệnh nhân có tiền căn sỏi túi mật không điều trị, đau liên tục không đỡ, không sốt, ấn đau ½ bụng trên -> chưa loại trừ viêm túi mật cấp do sỏi, đề nghị CTM, siêu âm bụng tổng quát, Xquang bụng thẳng không sửa soạn

Bệnh nhân có tiền căn THA, ĐTĐ type2, đã có tai biến mạch máu não -> có thể đây là cơn đau do nhồi máu cơ tim, để nghị ECG, siêu âm tim, CK-MB, troponin-I

Đề nghị CLS:

CTM, ion đồ, Sinh hóa máu (BUN, creatinin, glucose máu, amylase máu), ALT, AST, bilirubin (direct & total)

Xquang bụng thẳng không sửa soạn.

Siêu âm bụng tổng quát.

CT bụng cản quang

ECG, siêu âm tim, CK-MB, Troponin-I

Kết quả CLS đã có:

CTM: WBC 10.78K/ul   Neu 70.3%

Sinh hóa: glucose 132 mg/dL BUN 9.4mg/dl   Creatinin 0.62mg/dl   ALT 16U/L   AST 24U/L  Directbilirubin 0.18 mg/dL Totalbilirubin 0.95mg/dL Amylase máu 167mg/dL

Ion đồ: Na+ 139mmol/l   K+ 3.0mmol/l   Cl- 104mmol/l

CK-MB 10.1U/L Troponin-I 0.003

ECG: chưa phát hiện bất thường

Siêu âm bụng

Gan: ECHO đồng dạng, bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to, dịch dưới gan (-). TM cửa không dãn, không huyết khối

Hệ mật: túi mật: sỏi d#14mm, thành túi mật không dày, đường mật trong gan không dãn, đường mật chủ không dãn

Lách: cấu trúc đồng dạng, không to, dịch dưới lách (-)

Kết luận: sỏi túi mật, theo dõi viêm tụy cấp

Biện luận chẩn đoán:

 Bạch cầu tăng không cao, Neu tăng -> có thể có nhiễm trùng cấp

Glucose máu tăng -> có thể do trước lấy máu bệnh nhân ăn uống, hoặc cũng có thể tụy giảm tiết insulin do viêm tụy cấp

Men gan tăng nhẹ (< 3 lần), bilirubin không tăng -> không có hủy tế bào gan, không ứ mật

Siêu âm phát hiện túi mật có sỏi, thành túi mật không dày -> chưa có viêm túi mật

Chẩn đoán xác định: cơn đau quặn mật do sỏi túi mật, theo dõi viêm tụy cấp

Nguồn: sinhvienykhoa115