Đọc siêu âm, CT viêm ruột thừa
A. BỆNH HỌC
I. Đại Cương– Điểm đau ruột thừa là giữa đường nối rốn với gai chậu trước trên bên phải.– Hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, giảm dần theo tuổi, rất hiếm gặp viêm ruột thừa ở trẻ < 3T, càng hiếm hơn ở trẻ sơ sinh.
– Ở trẻ em và tuổi vị thành niên tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, sau 25T thì tỷ lệ cân bằng
– Người thành thị tỷ lệ mắc cao hơn nông thôn, đặc biệt miền núi ít bị viêm ruột thừa.
II. Giải Phẫu
– Ruột thừa ở đáy manh tràng, nơi hôi tụ 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3cm
– Kích thước dài 2-20cm, có thể gặp ruột thừa đôi (Phân loại Cave-Wallbridge)
+ Type A: một manh tràng với gốc ruột thừa bình thường, chỉ có 1 phần nhân đôi.
+ Type B1: là hai ruột thừa nằm đối xứng ở hai bên của góc hồi manh tràng
+ Type B2: một ruột thừa xuất phát từ gốc manh tràng như bình thường và ruột thừa thứ hai ở vị trí dọc theo các dải cơ dọc khác với ruột thừa thứ nhất.
+ Type C: là nhân đôi đầu manh tràng, từng manh tràng có ruột thừa riêng.
– Ruột thừa ở đáy manh tràng, nơi hôi tụ 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3cm
– Kích thước dài 2-20cm, có thể gặp ruột thừa đôi (Phân loại Cave-Wallbridge)
+ Type A: một manh tràng với gốc ruột thừa bình thường, chỉ có 1 phần nhân đôi.
+ Type B1: là hai ruột thừa nằm đối xứng ở hai bên của góc hồi manh tràng
+ Type B2: một ruột thừa xuất phát từ gốc manh tràng như bình thường và ruột thừa thứ hai ở vị trí dọc theo các dải cơ dọc khác với ruột thừa thứ nhất.
+ Type C: là nhân đôi đầu manh tràng, từng manh tràng có ruột thừa riêng.
– Khi mới sinh chân rộng hình kim tự tháp, từ 2 tuổi chân dần khép lại, chân nhỏ lại làm lòng ruột thừa hẹp theo dễ gây tắc và viêm => hiếm gặp ruột thừa ở trẻ nhỏ.
– Vị trí ruột thừa: hố chậu trái, dưới gan, dưới lách, mạc treo manh tràng trong trường hợp manh tràng không dính, sau manh tràng, tự do trong ổ bụng, sau phúc mạc, tiểu khung. Ruột thừa có thể vắt qua phía trước hoặc phía sau quai hồi manh tràng (ruột thừa trong rễ mạc treo).
– Khi mới sinh có vài nang bạch huyết, số lượng tăng lên tới tuổi trưởng thành đạt 200 nang sau đó giảm dần và biến mất sau 60T => tỷ lệ viêm giảm dần theo tuổi.
– Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh đại trùng tràng, một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên
– Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh đại trùng tràng, một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên
III. Sinh lý bệnh
1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6-12h)– Kích thước bình thường hoặc hơi to
– Đầu tù hơi dài hơn bình thường
– Có mạch máu to ngoằn ngoèo
– Ngấm tế bào viêm ở thành nhưng không có apxe
– Không có dịch phản ứng
1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6-12h)– Kích thước bình thường hoặc hơi to
– Đầu tù hơi dài hơn bình thường
– Có mạch máu to ngoằn ngoèo
– Ngấm tế bào viêm ở thành nhưng không có apxe
– Không có dịch phản ứng
2. Viềm ruột thừa mủ (12-24h)– Ruột thừa căng mọng dính giả mạc
– Đầu tù và dài
– Trong lòng chứa mủ thối
– Có ổ loét ở niêm mạc, ổ apxe ở thành
– Khi áp lực căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng không khối, cấy không có vi khuẩn
– Đầu tù và dài
– Trong lòng chứa mủ thối
– Có ổ loét ở niêm mạc, ổ apxe ở thành
– Khi áp lực căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng không khối, cấy không có vi khuẩn
3. Viêm ruột thừa hoại thư (Sau 24h)– Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng
– Do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau nung mủ
– Các lớp của thành ruột thừa bị phá hủy
– Dịch màu đen và thối, đôi khi thấy hơi, cấy dịch có vi khuẩn
– Do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau nung mủ
– Các lớp của thành ruột thừa bị phá hủy
– Dịch màu đen và thối, đôi khi thấy hơi, cấy dịch có vi khuẩn
4. Viêm ruột thừa thủng– Hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng
– Dẫn tới viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể
– Có khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng khu trú bọc lại, đưa bạch cầu sang tiêu viêm => đám quánh ruột thừa => apxe hóa, hình thành ổ mủ => ổ vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể.
– Dẫn tới viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể
– Có khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng khu trú bọc lại, đưa bạch cầu sang tiêu viêm => đám quánh ruột thừa => apxe hóa, hình thành ổ mủ => ổ vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể.
IV. Nguyên nhân
1. Tắc lòng ruột thừa– Sỏi phân, giun
– Nang lympho trong lòng sưng to
– Chất niêm dịch trong lòng cô đặc
– Có thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa
– Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng
1. Tắc lòng ruột thừa– Sỏi phân, giun
– Nang lympho trong lòng sưng to
– Chất niêm dịch trong lòng cô đặc
– Có thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa
– Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng
2. Nhiễm trùng– Khi bị tắc vi khuẩn trong lòng phát triển gây viêm
– Nhiễm khuẩn huyết
– Nhiễm khuẩn huyết
3. Tắc nghẽn mạch máu– Áp lực trong lòng ruột thừa gây nghẽn mạch nuôi
– Độc tố vi khuẩn gram (-)
– Tắc mạch khu trú hoặc tắc mạch mạc treo
– Độc tố vi khuẩn gram (-)
– Tắc mạch khu trú hoặc tắc mạch mạc treo
V. Lâm Sàng
1. Viêm ruột thừa thể điển hình
* Lâm sàng– Đau tưng tức vùng hố chậu phải, không lan. Có thể đau thượng vị hoặc quanh rốn sau khu trú hố chậu phải. Chỉ đau dữ dội khi sắp vỡ hoặc giun chui ruột thừa.
– Buồn nôn hoặc nôn nhất là ở trẻ em
– Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc
– Sốt nhẹ, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
– Hố chậu phải có phản ứng
1. Viêm ruột thừa thể điển hình
* Lâm sàng– Đau tưng tức vùng hố chậu phải, không lan. Có thể đau thượng vị hoặc quanh rốn sau khu trú hố chậu phải. Chỉ đau dữ dội khi sắp vỡ hoặc giun chui ruột thừa.
– Buồn nôn hoặc nôn nhất là ở trẻ em
– Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc
– Sốt nhẹ, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
– Hố chậu phải có phản ứng
– Tìm điểm đau:
+ Mc.Burney: giữa đường nối gai chậu trước trên đến rốn
+ Điểm Lanz: đường nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên
+ Điểm Clado: nơi giao nhau của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
+ Điểm đau trên mào chậu phải: viêm ruột thừa sau manh tràng
– Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải:+ Là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất
+ Sự co lại của thành bụng khi ấn tay sâu
+ Điển hình ở thanh niên, không rõ ở người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ.
– Dấu hiệu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bở tay đang đè ở vùng hố chậu phải.
– Dấu hiệu Rowsing: đau hố chậu phải khi ấn hố chậu trái
– Tăng cảm giác da: sờ nhẹ trên da thành bụng hố chậu phải bệnh nhân cảm thấy đau
– Thăm trực tràng âm đạo: khi ruột thừa nằm trong tiểu khung ấn vào thành bên phải trực tràng, âm đạo bệnh nhân đau.
+ Mc.Burney: giữa đường nối gai chậu trước trên đến rốn
+ Điểm Lanz: đường nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên
+ Điểm Clado: nơi giao nhau của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.
+ Điểm đau trên mào chậu phải: viêm ruột thừa sau manh tràng
– Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải:+ Là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất
+ Sự co lại của thành bụng khi ấn tay sâu
+ Điển hình ở thanh niên, không rõ ở người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ.
– Dấu hiệu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bở tay đang đè ở vùng hố chậu phải.
– Dấu hiệu Rowsing: đau hố chậu phải khi ấn hố chậu trái
– Tăng cảm giác da: sờ nhẹ trên da thành bụng hố chậu phải bệnh nhân cảm thấy đau
– Thăm trực tràng âm đạo: khi ruột thừa nằm trong tiểu khung ấn vào thành bên phải trực tràng, âm đạo bệnh nhân đau.
* Cận lâm sàng– Xét nghiệm máu:
+ Bạch cầu tăng 10.000-15.000/mml, chủ yếu đa nhân trung tính >75%. Từ 10-30% không tăng bạch cầu.
+ Máu lắng tăng
+ Bạch cầu tăng 10.000-15.000/mml, chủ yếu đa nhân trung tính >75%. Từ 10-30% không tăng bạch cầu.
+ Máu lắng tăng
2. Viêm ruột thừa theo thể lâm sàng
2.1 Thể theo vị trí
* Viêm ruột thừa sau manh tràng– Thường gặp, chiếm 20-25%
– Phản ứng hố chậu không rõ
– Đau lệch ra phía sau, đôi khi đau thắt lưng
– Đôi khi có dấu hiệu viêm cơ thắt lưng chậu
2.1 Thể theo vị trí
* Viêm ruột thừa sau manh tràng– Thường gặp, chiếm 20-25%
– Phản ứng hố chậu không rõ
– Đau lệch ra phía sau, đôi khi đau thắt lưng
– Đôi khi có dấu hiệu viêm cơ thắt lưng chậu
* Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo– Đau bụng cạnh rốn bên phải hoặc quanh rốn
– Buồn nôn, bí trung đại tiện, sốt
– Bụng trướng quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò
– XQ: mức nước hơi
– Buồn nôn, bí trung đại tiện, sốt
– Bụng trướng quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò
– XQ: mức nước hơi
* Viêm ruột thừa dưới gan (Do ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính dưới gan)– Đau dưới sườn phải
– Phản ứng dưới sườn phải
– Bệnh cảnh giống viêm túi mật cấp
– Phản ứng dưới sườn phải
– Bệnh cảnh giống viêm túi mật cấp
* Viêm ruột thừa trong tiểu khung– Đau và có phản ứng vùng trên xương mu
– Dấu hiệu viêm trực tràng, bàng quang
– Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đau, thành phải trực tràng ấn đau
– Dấu hiệu viêm trực tràng, bàng quang
– Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đau, thành phải trực tràng ấn đau
2.2 Theo cơ địa
* Trẻ em còn bú: hiếm gặp– Sốt cao, nôn nhiều, ỉa chảy
– Thường vỡ trước 36h
* Trẻ em còn bú: hiếm gặp– Sốt cao, nôn nhiều, ỉa chảy
– Thường vỡ trước 36h
* Viêm ruột thừa trẻ em– Diễn biến nhanh dễ dẫn tới viêm phúc mạc
– Đau khởi đầu thượng vị
– Tiến triển nhanh vỡ trước 48h
– Đau khởi đầu thượng vị
– Tiến triển nhanh vỡ trước 48h
* Viêm ruột thừa người già– Sốt nhẹ hoặc không sốt
– Đau tức nhẹ
– Tiến triển chậm
– Bệnh cảnh giống tắc ruột
– Khám hố chậu phải thấy khối u giống u manh tràng
– Đau tức nhẹ
– Tiến triển chậm
– Bệnh cảnh giống tắc ruột
– Khám hố chậu phải thấy khối u giống u manh tràng
* Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai– 3 tháng đầu bệnh cảnh giống bình thường
– Thai to đẩy ruột thừa lên cao => điểm đau cao hơn điểm Mc.Burney. Để bệnh nhân nghiêng trái ruột thừa sẽ trở về vị trí cũ. Để bệnh nhân nằm ngửa ấn hố chậu trái ruột thừa sẽ đau.
– Thai to đẩy ruột thừa lên cao => điểm đau cao hơn điểm Mc.Burney. Để bệnh nhân nghiêng trái ruột thừa sẽ trở về vị trí cũ. Để bệnh nhân nằm ngửa ấn hố chậu trái ruột thừa sẽ đau.
2.3 Theo diến biến* Viêm ruột thừa diễn biến nhanh: sau vài giờ dẫn tới viêm phúc mạc, dễ nhầm với viêm phúc mạc do thủng tạng
* Viêm ruột thừa hoại tử– Đau dữ dội, không nôn, phân thối khẳn
– Thiểu niệu hay vô niệu
– Mặt xanh tái, đầu chi lạnh thân nhiệt thấp, thở nhanh nông
– Bụng không co cứng, phản ứng thành bụng không rõ
– Mở bụng dịch đen bẩn, ruột thừa rữa từng mảng, mùi thối
– Thiểu niệu hay vô niệu
– Mặt xanh tái, đầu chi lạnh thân nhiệt thấp, thở nhanh nông
– Bụng không co cứng, phản ứng thành bụng không rõ
– Mở bụng dịch đen bẩn, ruột thừa rữa từng mảng, mùi thối
* Viêm ruột thừa thể nhiễm độc– Bệnh cảnh sốc nhiễm trùng, nhiễm độc do vi khuẩn Gram (-)
– Bụng trướng nhẹ
– Không bao giờ có co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng
– Mở lòng ruột thừa hoại tử toàn bộ
– Bụng trướng nhẹ
– Không bao giờ có co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng
– Mở lòng ruột thừa hoại tử toàn bộ
2.4. Thể viêm ruột thừa khác
* Viêm ruột thừa trong túi thoát vị– Túi thoát vị rất đau giống nghẹt
* Viêm ruột thừa trong túi thoát vị– Túi thoát vị rất đau giống nghẹt
* Viêm ruột thừa do giun– Xảy ra sau khi tẩy giun
– Đau dữ dội từng cơn
– Bụng mềm
– không sốt, bạch cầu không tăng
– Đau dữ dội từng cơn
– Bụng mềm
– không sốt, bạch cầu không tăng
* Viêm ruột thừa do lao– Bệnh cảnh viêm ruột thừa
– Ruột thừa rải rác có hạt trắng ngà như hạt kê
– Nhiều hạch mạc treo
– Dịch bụng vành chanh
– Ruột thừa rải rác có hạt trắng ngà như hạt kê
– Nhiều hạch mạc treo
– Dịch bụng vành chanh
* Viêm ruột thừa do thương hàn: xảy ra ở giai đoạn toàn phát của thương hàn
VI. Chẩn đoán phân biệt* Sỏi niệu quản phải & viêm đường tiết niệu
* Viêm manh tràng
* Viêm đoạn cuối hồi tràng kiểu Crohn
* U manh tràng
* Viêm túi thừa Meckel
* Phụ nữ tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục
– Vỡ nang trứng cơ năng
– U nang buồng trứng xoắn
– Chửa ngoài tử cung vỡ
– Dọa sảy thai
– Viêm phần phụ
* Viêm phổi, viêm gan, ngộ độc thức ăn, táo bón
* Viêm manh tràng
* Viêm đoạn cuối hồi tràng kiểu Crohn
* U manh tràng
* Viêm túi thừa Meckel
* Phụ nữ tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục
– Vỡ nang trứng cơ năng
– U nang buồng trứng xoắn
– Chửa ngoài tử cung vỡ
– Dọa sảy thai
– Viêm phần phụ
* Viêm phổi, viêm gan, ngộ độc thức ăn, táo bón
VII. Tiến Triển
1. Viêm phúc mạc– Thường sau 48h ruột thừa không được điều trị sẽ vỡ gây viêm phúc mạc
– Bệnh nhân đau tăng, lan ra khắp bụng
– Toàn thân suy sụp, sốt cao, rét run, bụng trướng
– Viêm phúc mạc ở người già thường biểu hiện bệnh cảnh tắc ruột, xảy ra 3-5 ngày khi bắt đầu. Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc và tắc ruột cơ giới do giả mạc dính
– Viêm phúc mạc thì 2: viêm ruột thừa tiến triển sau 24-48h thấy các triệu chứng giảm => đột ngột đau lại dữ dội, toàn thân suy sụp nhanh.
1. Viêm phúc mạc– Thường sau 48h ruột thừa không được điều trị sẽ vỡ gây viêm phúc mạc
– Bệnh nhân đau tăng, lan ra khắp bụng
– Toàn thân suy sụp, sốt cao, rét run, bụng trướng
– Viêm phúc mạc ở người già thường biểu hiện bệnh cảnh tắc ruột, xảy ra 3-5 ngày khi bắt đầu. Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc và tắc ruột cơ giới do giả mạc dính
– Viêm phúc mạc thì 2: viêm ruột thừa tiến triển sau 24-48h thấy các triệu chứng giảm => đột ngột đau lại dữ dội, toàn thân suy sụp nhanh.
2. Apxe ruột thừa– Là viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của viêm ruột thừa được mạc nối, quai ruột bao bọc.
– Hố chậu phải có khối căng, nắn đau, có khi thấy ngoài da tấy đỏ
– Hố chậu phải có khối căng, nắn đau, có khi thấy ngoài da tấy đỏ
3. Đám quánh ruột thừa– Một số trường hợp ruột thừa đang ở giai đoạn viêm được các tổ chức xung quanh bọc lại
– Thường đến viện vào ngày thứ 4-5
– Hố chậu phải có đám chắc, ranh giới không rõ, nắn đau ít
– Đây là trường hợp duy nhất không có chỉ định mổ mà nên điều trị kháng sinh theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào hoặc khu trú lại thành ổ apxe ruột thừa
– Thường đến viện vào ngày thứ 4-5
– Hố chậu phải có đám chắc, ranh giới không rõ, nắn đau ít
– Đây là trường hợp duy nhất không có chỉ định mổ mà nên điều trị kháng sinh theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào hoặc khu trú lại thành ổ apxe ruột thừa
VIII. Điều Trị
* Viêm ruột thừa điển hình:– Với ruột thừa viêm đến sớm trong 24h chưa vỡ => mổ nội soi hoặc mổ kinh điển theo đường Mc.Burney
– Mổ theo đường giữa rốn hoặc đường bên phải cơ thẳng to
– Cắt sát gốc ruột thừa, tránh để lại mỏm quá dài gây VRT tái phát
– Có thể cắt ngược dòng hoặc xuôi dòng
– Khâu vùi gốc ruột thừa:
+ nếu manh tràng mềm mại => khâu vùi
+ nếu manh tràng phù nề, mủn => khâu kín ruột thừa
– Nếu khâu kín khó khăn, tiên lượng rò manh tràng thì sau khi cắt ruột thừa đưa thành manh tràng ra ngoài thành bụng hoặc đặt sonde dẫn lưu chủ động dẫn lưu manh tràng
* Viêm ruột thừa điển hình:– Với ruột thừa viêm đến sớm trong 24h chưa vỡ => mổ nội soi hoặc mổ kinh điển theo đường Mc.Burney
– Mổ theo đường giữa rốn hoặc đường bên phải cơ thẳng to
– Cắt sát gốc ruột thừa, tránh để lại mỏm quá dài gây VRT tái phát
– Có thể cắt ngược dòng hoặc xuôi dòng
– Khâu vùi gốc ruột thừa:
+ nếu manh tràng mềm mại => khâu vùi
+ nếu manh tràng phù nề, mủn => khâu kín ruột thừa
– Nếu khâu kín khó khăn, tiên lượng rò manh tràng thì sau khi cắt ruột thừa đưa thành manh tràng ra ngoài thành bụng hoặc đặt sonde dẫn lưu chủ động dẫn lưu manh tràng
* Viêm phúc mạc ruột thừa:– Đường mổ cần đủ rộng để cắt ruột thừa, lau sạch và kiểm tra ổ bụng.
– Đường rạch bờ ngoài cơ thẳng to bên phải, nếu không chắc chắn viêm phúc mạc thì mở đường trắng giữa trên dưới rốn, nếu thấy mủ thối thì rạch xuống dưới
– Cắt ruột thừa, vùi gốc hoặc không nhưng nếu thành manh tràng mủn thì chỉ cắt và khâu kín
– Nếu gốc ruột thừa hoại tử mủn xuống tận thành manh tràng chỉ nên dẫn lưu manh tràng chủ động tạo rò để tránh biến chứng rò gốc ruột thừa sau mổ
– Đóng bụng một lớp để hở da
– Đường rạch bờ ngoài cơ thẳng to bên phải, nếu không chắc chắn viêm phúc mạc thì mở đường trắng giữa trên dưới rốn, nếu thấy mủ thối thì rạch xuống dưới
– Cắt ruột thừa, vùi gốc hoặc không nhưng nếu thành manh tràng mủn thì chỉ cắt và khâu kín
– Nếu gốc ruột thừa hoại tử mủn xuống tận thành manh tràng chỉ nên dẫn lưu manh tràng chủ động tạo rò để tránh biến chứng rò gốc ruột thừa sau mổ
– Đóng bụng một lớp để hở da
* Apxe ruột thừa:– Khi ruột thừa nằm sát thành bụng bên hoặc sau bên hoặc sau manh tràng => chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm và theo kim chọc dò để rạch tháo mủ ngoài phúc mạc, không nhất thiết phải cắt ruột thừa, để hở da hoàn toàn => mổ cắt sau 6 tháng.
– Khi ruột thừa nằm trong rễ mạc treo, ổ mủ nằm giữa ổ bụng không dính với thành bụng trước và thành bụng bên => mổ hút sạch mủ ổ apxe, gỡ dính, lau rửa ổ bụng
– Khi ruột thừa vỡ nằm sâu dưới tiểu khung => dẫn lưu mủ qua đường túi cùng Douglas, sau 6 tháng mổ cắt ruột thừa.
– Khi ruột thừa nằm trong rễ mạc treo, ổ mủ nằm giữa ổ bụng không dính với thành bụng trước và thành bụng bên => mổ hút sạch mủ ổ apxe, gỡ dính, lau rửa ổ bụng
– Khi ruột thừa vỡ nằm sâu dưới tiểu khung => dẫn lưu mủ qua đường túi cùng Douglas, sau 6 tháng mổ cắt ruột thừa.
* Đám quánh ruột thừa: điều trị kháng sinh tích cực và theo dõi. Nếu tiến triển thành apxe sẽ xử lý như mổ apxe, nếu đám quánh giảm dần rồi hết sẽ mổ cắt sau 3-4 tháng.
B. Chẩn Đoán Hình Ảnh1. Chẩn Đoán X-quang
– Có thể gặp hình ảnh cản quang của sỏi trong 7-15% các trường hợp.
– Hình ảnh sỏi phân cản quang vùng hố chậu phải, dưới gan, tiểu khung.
– Giãn khu trú các quai ruột do liệt ruột, thường đoạn cuối hồi tràng (Dấu hiệu quai ruột canh gác “Sentinal loop”).
– Có thể gặp hình ảnh cản quang của sỏi trong 7-15% các trường hợp.
– Hình ảnh sỏi phân cản quang vùng hố chậu phải, dưới gan, tiểu khung.
– Giãn khu trú các quai ruột do liệt ruột, thường đoạn cuối hồi tràng (Dấu hiệu quai ruột canh gác “Sentinal loop”).
– Biến chứng: mức nước hơi của tắc ruột hoặc thủng…
=> Case lâm sàng 1:
2. Chẩn Đoán Siêu Âm
* Giải phẫu thành ruột
* Giải phẫu thành ruột
* Ruột thừa bình thường
– Lát cắt ngang: hình bia với những vòng đồng tâm.
– Cắt dọc: hình ngón tay, có 1 đầu tận.
– Không có nhu động.
– Trong lòng chứa dịch và khí.
– Xẹp không hoàn toàn khi bị đè ép đầu dò.
– Lát cắt ngang: hình bia với những vòng đồng tâm.
– Cắt dọc: hình ngón tay, có 1 đầu tận.
– Không có nhu động.
– Trong lòng chứa dịch và khí.
– Xẹp không hoàn toàn khi bị đè ép đầu dò.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Videos ruột thừa bình thường:
* Viêm ruột thừa đơn thuần
– Ruột thừa xuất hiện trên siêu âm như là một cấu trúc hình ống, xuất phát từ đáy manh tràng, kéo dài, có đầu tận. Trên mặt cắt ngang có hình bia với các vòng đồng tâm tương ứng cấu trúc lớp của ống tiêu hóa.
– Ruột thừa xuất hiện trên siêu âm như là một cấu trúc hình ống, xuất phát từ đáy manh tràng, kéo dài, có đầu tận. Trên mặt cắt ngang có hình bia với các vòng đồng tâm tương ứng cấu trúc lớp của ống tiêu hóa.
– Đường kính ngang ≥ 6mm. Chú ý đo từ lớp thanh mạc (tăng âm) của thành ruột thừa.
– Thành ruột thừa dày > 3mm, có cấu trúc dạng lớp của ống tiêu hóa nhưng giảm âm và ranh giới các lớp không rõ do viêm. Chú ý đo từ lớp thanh mạc (tăng âm) của thành ruột thừa.
– Lòng ruột thừa chứa ít dịch do viêm xuất tiết.
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Ấn đầu dò không xẹp.
– Dấu hiệu Mac Burney siêu âm (+): ấn đầu dò trên cấu trúc nghi ngờ ruột thừa sẽ thấy phản ứng.
– Sỏi ruột thừa: hình ảnh tăng âm kèm bóng cản.
=> Case lâm sàng:
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
– Doppler: thường phát hiện tăng sinh mạch máu rõ rệt trong và quanh ruột thừa viêm. Khi phát hiện tăng dòng máu, đó là một dấu hiệu nhạy của viêm ruột thừa (độ nhạy được báo cáo là 87%), nhưng dòng máu giảm trong viêm nhiễm tiến triển khi áp lực trong lòng ruột thừa vượt quá áp lực tưới máu. Tín hiệu Doppler giảm khi ruột thừa bị hoại thư hay gần hoại tử.
– Dấu hiệu khác:
+ Thành manh tràng dày do viêm
+ Thành manh tràng dày do viêm
+ Hạch mạc treo tăng kích thước.
=> Case lâm sàng 1:
0:19
0:15
=> Case lâm sàng 2:
0:05
=> Viêm ruột thừa do sỏi:
0:30
0:14
* Viêm ruột thừa có biến chứng
– Viêm ruột thừa hoại tử nung mủ: Thành ruột thừa không đều, mất cấu trúc các lớp, bên trong chứa dịch mủ. Doppler không có tín hiệu mạch.
– Viêm ruột thừa hoại tử nung mủ: Thành ruột thừa không đều, mất cấu trúc các lớp, bên trong chứa dịch mủ. Doppler không có tín hiệu mạch.
– Viêm ruột thừa thủng: thành ruột thừa mất liên tục ở một hoặc nhiều điểm, tại vị trí thủng có dịch xung quanh.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Apxe ruột thừa: ruột thừa vỡ, có thể thấy một phần ruột thừa => ổ mủ bao bọc bởi mạc treo, mạc nối và các quai ruột. Dịch trong ổ apxe không đồng nhất.
– Đám quánh ruột thừa: ruột thừa viêm được khu trú bởi mạc treo, mạc nối và các quai ruột tạo thành khối giảm âm không đồng nhất.
* Viêm ruột thừa vị trí đặc biệt
– Viêm ruột thừa sau manh tràng: chẩn đoán khó do vướng hơi. Có thể thấy dấu hiệu gián tiếp: dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ vùng đáy manh tràng.
– Viêm ruột thừa dưới gan: bệnh nhân thường đau hạ sườn phải.
– Viêm ruột thừa sau manh tràng: chẩn đoán khó do vướng hơi. Có thể thấy dấu hiệu gián tiếp: dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ vùng đáy manh tràng.
– Viêm ruột thừa dưới gan: bệnh nhân thường đau hạ sườn phải.
– Viêm ruột thừa trong tiểu khung: vị trí đau thấp hơn, đôi khi kích thích cơ quan lân cận như bàng quang, trực tràng. Ở nữ giới có thể sử dụng đầu dò âm đạo để đánh giá. Có thể bỏ qua trong trường hợp chỉ khảo sát đoạn gốc và thân, đoạn đầu viêm nằm trong tiểu khung không được đánh giá.
=> Case lâm sàng 1:
* Chẩn đoán phân biệt:
– Viêm túi thừa manh tràng: cấu trúc hình tròn hoặc bầu dục liên tục với manh tràng, thành dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh. Thường kèm theo viêm manh tràng.
– Viêm túi thừa manh tràng: cấu trúc hình tròn hoặc bầu dục liên tục với manh tràng, thành dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh. Thường kèm theo viêm manh tràng.
– Viêm hồi tràng: hồi tràng thành dày chứa dịch, hình ống kéo dài, không có đầu tịt, có nhu động.
– Viêm hạch mạc treo: cấu trúc giảm âm hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ
– Nhồi máu mạc nối (Omental infarction)
– Ứ nước, ứ mủ vòi trứng: Vòi trứng tăng kích thước, uốn khúc, bên trong trống âm hoặc đôi khi lắng cặn. Thành vòi trứng thường mỏng hoặc dày lên không đều.
=> U nhầy ruột thừa (Appendiceal mucocele):
– Giãn lòng ruột thừa thành nang do tích tụ chất nhày (mucin)
– Là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,2-0,3% các trường hợp cắt ruột thừa. Do sỏi phân, do carcinoid … và quan trọng hơn do u biểu mô tiết nhầy (mucinous cystadenoma hoặc cystadenocarcinoma).
– Nếu u nhày vỡ sẽ gây ra tình trạng giả u nhày phúc mạc (pseudomyxoma peritonei). Nên cần chẩn đoán chính xác trước mổ để tiến hành phẫu thuật cẩn thận. U nhày ruột thừa được xem là một chẩn đoán phân biệt cho các trường hợp u vùng hố chậu P với ruột thừa chưa cắt bỏ.
– Điển hình là khối dạng nang với nhiều mức độ hồi âm.
– Hình ảnh “vỏ hành” (nhiều lớp hồi âm bên trong lòng khối uốn sóng hay xếp từng lớp). Có thể thấy bóng cản trong trường hợp có vôi hóa thành.
– Lòng có vách hay có dạng polyp và đường viền không đều thường là ác tính.
+ Đường kính ngang > 6mm: nghĩ đến VRT
+ Đường kính ngang > 15mm: nghĩ đến u nhày ruột thừa
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
3. Chẩn Đoán Cắt Lớp Vi Tính
* Viêm ruột thừa– CT rất nhạy (94-98%) và đặc hiệu (97%) trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính và cho phép chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác.
– Đường kính ruột thừa ≥ 6 mm, kết hợp các dấu hiệu khác như thâm nhiễm mỡ hay thay đổi manh tràng để chẩn đoán xác định viêm ruột thừa. Khi các dấu hiệu khác không có, Daly và các cộng sự tán thành việc dùng ngưỡng kích thước ruột thừa là 9 mm.
– Dày thành ruột thừa (> 3 mm) và ngấm thuốc thành manh sau tiêm (chỉ tình trạng tăng sinh mạch) hoặc ngấm thuốc phân tầng (dấu hiệu hình bia hay mắt bò) chỉ tình trạng phù nề dưới niêm mạc.
* Viêm ruột thừa– CT rất nhạy (94-98%) và đặc hiệu (97%) trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính và cho phép chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác.
– Đường kính ruột thừa ≥ 6 mm, kết hợp các dấu hiệu khác như thâm nhiễm mỡ hay thay đổi manh tràng để chẩn đoán xác định viêm ruột thừa. Khi các dấu hiệu khác không có, Daly và các cộng sự tán thành việc dùng ngưỡng kích thước ruột thừa là 9 mm.
– Dày thành ruột thừa (> 3 mm) và ngấm thuốc thành manh sau tiêm (chỉ tình trạng tăng sinh mạch) hoặc ngấm thuốc phân tầng (dấu hiệu hình bia hay mắt bò) chỉ tình trạng phù nề dưới niêm mạc.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Giảm ngấm thuốc khu trú hay không ngấm thuốc ở thành ruột thừa => báo hiệu nguy cơ thủng.
– Ruột thừa viêm thường không lấp đầy thuốc cản quang (trong chụp khung đại tràng cản quang) và không chứa khí, nhưng nếu điểm tắc không ở gốc ruột thừa, một lượng nhỏ dịch hay thuốc cản quang có thể đi vào ruột thừa. Khí cũng có thể xuất hiện trong ruột thừa viêm do sự hiện diện của vi khuẩn tạo khí. Do đó sự hiện diện của thuốc cản quang hay khí trong ruột thừa không phải là dấu hiệu loại trừ viêm ruột thừa.
– Ruột thừa viêm thường không lấp đầy thuốc cản quang (trong chụp khung đại tràng cản quang) và không chứa khí, nhưng nếu điểm tắc không ở gốc ruột thừa, một lượng nhỏ dịch hay thuốc cản quang có thể đi vào ruột thừa. Khí cũng có thể xuất hiện trong ruột thừa viêm do sự hiện diện của vi khuẩn tạo khí. Do đó sự hiện diện của thuốc cản quang hay khí trong ruột thừa không phải là dấu hiệu loại trừ viêm ruột thừa.
– Sỏi ruột thừa thấy được trong 20-40% trường hợp.
– Thành ruột thừa dày > 3mm, ngấm thuốc sau tiêm.
– Tuy nhiên, có thể ruột thừa bình thường với đường kính trên 6 mm hoặc thành dày trên 3 mm. Ngược lại, có thể gặp viêm ruột thừa mà không có viêm nhiễm quanh ruột thừa mặc dù trên lâm sàng nghi ngờ nhiều đến viêm ruột thừa.
– Viêm nhiễm quanh ruột thừa bao gồm thâm nhiễm mỡ, dịch quanh ruột thừa và apxe. Ngoài ra còn có tổn thương hạch vùng và viêm cơ quan lân cận như đại tràng, ruột non hay bàng quang.
– Viêm nhiễm manh tràng với đặc điểm dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ xung quanh. Tổn thương dày thành vị trí sát gốc ruột thừa sau đó lan ra xung quanh, có thể viêm đại tràng lên. Tuy nhiên dày chu vi thành manh tràng có thể gây ra bởi bệnh lý nội tại ruột như là viêm đại tràng hơn là do VRT. Nếu không nhìn thấy ruột thừa, không có các dấu hiệu viêm nhiễm thứ phát thì khả năng VRT có thể không xảy ra. Tiền sử mổ cắt ruột thừa không nhất thiết loại trừ chẩn đoán VRT do viêm gốc ruột thừa có thể xảy ra mặc dù rất hiếm.
* Viêm ruột thừa vị trí đặc biệt– Viêm gốc ruột thừa (Stump appendicitis): Viêm gốc ruột thừa còn lại thì hiếm gặp và thường không nghi ngờ ở bệnh nhân đã cắt ruột thừa nhưng có thể xảy ra sau các thủ thuật mở và nội soi ổ bụng. Thời gian khởi bệnh có thể thay đổi từ nhiều tháng đến nhiều năm sau phẫu thuật ban đầu. Một số tác giả nhận xét rằng tần suất tăng lên theo sự sử dụng rộng rãi phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi.
– Viêm ruột thừa trong khung chậu
– Viêm ruột thừa dưới gan
– Trong ống bẹn (Thoát vị Amyand), thoát vị Spigelian
– Trong mạc treo ruột do dài bất thường.
– Viêm ruột thừa hố chậu trái (do bất thường vị trí manh tràng)
– Viêm ruột thừa trong khung chậu
– Viêm ruột thừa dưới gan
– Trong ống bẹn (Thoát vị Amyand), thoát vị Spigelian
– Trong mạc treo ruột do dài bất thường.
– Viêm ruột thừa hố chậu trái (do bất thường vị trí manh tràng)
=> Case lâm sàng (Viêm gốc ruột thừa)
– Viêm đầu ruột thừa (Tip appendicitis ): dẫn đến nhiễm trùng khu trú đầu ruột thừa. Phần ruột thừa viêm nhiễm cách xa nơi ruột thừa xuất phát ở đáy manh tràng. Do đó, các dấu hiệu điển hình trên cắt lớp vi tính như dày thành manh tràng và các thay đổi viêm nhiễm gần kề manh tràng sẽ không có. Để tránh chẩn đoán nhầm lẫn phải chú ý chặt chẽ tất cả các phần của ruột thừa từ gốc đến phần xa nhất.
=> Case lâm sàng 1:
* Viêm ruột thừa thủng– Các dấu hiệu của viêm ruột thừa thủng bao gồm apxe quanh ruột thừa, khí dịch ngoài lòng ruột, sỏi ruột thừa ngoài lòng và mất liên tục thành ruột thừa sau tiêm cản quang.
– Sự phát hiện sỏi ruột thừa trên cắt lớp vi tính tăng khả năng xảy ra thủng ruột thừa, có lẽ do sỏi ruột thừa làm tăng thêm tỉ lệ xuất hiện thủng. Ngay cả trong trường hợp không có những thay đổi quanh ruột thừa, dấu hiệu dày thành ruột thừa và một hay nhiều sỏi ruột thừa được nghi ngờ thủng hay đang đe dọa thủng.
– Sự phát hiện sỏi ruột thừa trên cắt lớp vi tính tăng khả năng xảy ra thủng ruột thừa, có lẽ do sỏi ruột thừa làm tăng thêm tỉ lệ xuất hiện thủng. Ngay cả trong trường hợp không có những thay đổi quanh ruột thừa, dấu hiệu dày thành ruột thừa và một hay nhiều sỏi ruột thừa được nghi ngờ thủng hay đang đe dọa thủng.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
=> Case lâm sàng 4:
=> Case lâm sàng 5:
=> Case lâm sàng 6:
* Apxe ruột thừa
– Apxe là biến chứng thường gặp nhất của thủng. Apxe vẫn còn khu trú nếu có tình trạng dính chặt tơ huyết quanh ruột thừa phát triển trước khi thủng.
– Cắt lớp vi tính cho thấy ruột thừa ranh giới không rõ, mất liên tục, lân cận có ổ tụ dịch có vách, chứa bóng khí, ngấm thuốc cản quang dạng viền, thâm nhiễm mỡ xung quanh, có thể có hiệu ứng choán chỗ đẩy các quai ruột lân cận.
– Apxe là biến chứng thường gặp nhất của thủng. Apxe vẫn còn khu trú nếu có tình trạng dính chặt tơ huyết quanh ruột thừa phát triển trước khi thủng.
– Cắt lớp vi tính cho thấy ruột thừa ranh giới không rõ, mất liên tục, lân cận có ổ tụ dịch có vách, chứa bóng khí, ngấm thuốc cản quang dạng viền, thâm nhiễm mỡ xung quanh, có thể có hiệu ứng choán chỗ đẩy các quai ruột lân cận.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Viêm phúc mạc– Viêm phúc mạc do vi trùng là một biến chứng nguy hiểm do vỡ ruột thừa sớm trước khi hình thành phản ứng dính do viêm nhiễm. Biến chứng này thường gặp hơn ở người trẻ do thủng có khuynh hướng diễn tiến nhanh. Cắt lớp vi tính cho thấy dịch xen lẫn giữa các quai ruột và dịch tự do dọc theo phản ứng phúc mạc, đôi khi rất xa ruột thừa. Vị trí thường là ở hố chậu, rãnh cạnh đại tràng, khoảng dưới gan, dưới hoành và gan thận.
– Phúc mạc dày, ngấm thuốc sau tiêm, thâm nhiễm mỡ.
– Phúc mạc dày, ngấm thuốc sau tiêm, thâm nhiễm mỡ.
* Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa– Viêm túi thừa manh tràng: Hai dấu hiệu thường gặp trong viêm túi thừa manh tràng không biến chứng là dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ ở vị trí tiếp giáp với túi thừa viêm.
+ Dày thành manh tràng thường dày ở lớp giữa còn lớp trong và lớp ngoài mỏng.
+ Thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng là tình trạng tăng tỷ trọng của mỡ ở quanh manh tràng. Tình trạng thâm nhiễm có thể rất kín đáo khó nhận biết hoặc thâm nhiễm rộng.
+ Túi thừa viêm: túi chứa khí nhỏ khu trú, thành dày, ngấm thuốc nhiều, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
+ Túi thừa đáy manh tràng viêm thường dẫn tới viêm manh tràng, tăng nhẹ kích thước ruột thừa, thâm nhiễm mỡ xung quanh trong bệnh cảnh viêm chung. Nếu không xác định được vị trí túi thừa viêm => chẩn đoán viêm ruột thừa.
+ Dày thành manh tràng thường dày ở lớp giữa còn lớp trong và lớp ngoài mỏng.
+ Thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng là tình trạng tăng tỷ trọng của mỡ ở quanh manh tràng. Tình trạng thâm nhiễm có thể rất kín đáo khó nhận biết hoặc thâm nhiễm rộng.
+ Túi thừa viêm: túi chứa khí nhỏ khu trú, thành dày, ngấm thuốc nhiều, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
+ Túi thừa đáy manh tràng viêm thường dẫn tới viêm manh tràng, tăng nhẹ kích thước ruột thừa, thâm nhiễm mỡ xung quanh trong bệnh cảnh viêm chung. Nếu không xác định được vị trí túi thừa viêm => chẩn đoán viêm ruột thừa.
=> Case lâm sàng 1:
– Biến chứng cấp của u manh tràng: lồng ruột, tắc nghẽn và thủng. Các biến chứng cấp của u manh tràng thường dễ phát hiện trên cắt lớp vi tính. Thỉnh thoảng, khối u có thể không phân biệt được với bệnh viêm nhiễm manh tràng như là viêm túi thừa hay áp–xe ruột thừa.
– Lao ruột
+ Ruột thừa tăng kích thước, thành dày ngấm thuốc sau tiêm, thâm nhiễm mỡ xung quanh
+ Hạch mạc treo xung quanh hoại tử trung tâm
+ Tổn thương viêm dày thành manh tràng, đoạn cuối hồi tràng
+ Dịch tự do ổ bụng
+ Ruột thừa tăng kích thước, thành dày ngấm thuốc sau tiêm, thâm nhiễm mỡ xung quanh
+ Hạch mạc treo xung quanh hoại tử trung tâm
+ Tổn thương viêm dày thành manh tràng, đoạn cuối hồi tràng
+ Dịch tự do ổ bụng
=> Case lâm sàng 1:
– Nhồi máu mạc nối:
+ Nhồi máu mạc nối là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp.
+ 85% gặp ở người lớn tuổi (40-50 tuổi). Tỷ lệ nam gấp 2 lần nữ.
+ Xoắn mạc nối là lý do chính dẫn đến nhồi máu, có 2 thể bệnh: nguyên phát và thứ phát. Xoắn mạc nối nguyên phát (không tìm thấy bất thường về bệnh học nào khác trong ổ bụng), xoắn mạc nối thứ phát (do u, nang, sẹo, viêm, dính, thoát vị).
+ Nguyên nhân của nhồi máu mạc nối lớn không do xoắn thường gặp nhất là suy tuần hoàn tĩnh mạch do chấn thương hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc nối.
+ Hình ảnh siêu âm: Khối hình oval hoặc tam giác, giới hạn rõ, tăng âm, có thể có vùng giảm âm bên trong, không di động, không tăng sinh mạch, ấn đau không xẹp. Nằm trước đại tràng và dính sát thành bụng trước. Kích thước > 5cm.
+ Nhồi máu mạc nối là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp.
+ 85% gặp ở người lớn tuổi (40-50 tuổi). Tỷ lệ nam gấp 2 lần nữ.
+ Xoắn mạc nối là lý do chính dẫn đến nhồi máu, có 2 thể bệnh: nguyên phát và thứ phát. Xoắn mạc nối nguyên phát (không tìm thấy bất thường về bệnh học nào khác trong ổ bụng), xoắn mạc nối thứ phát (do u, nang, sẹo, viêm, dính, thoát vị).
+ Nguyên nhân của nhồi máu mạc nối lớn không do xoắn thường gặp nhất là suy tuần hoàn tĩnh mạch do chấn thương hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc nối.
+ Hình ảnh siêu âm: Khối hình oval hoặc tam giác, giới hạn rõ, tăng âm, có thể có vùng giảm âm bên trong, không di động, không tăng sinh mạch, ấn đau không xẹp. Nằm trước đại tràng và dính sát thành bụng trước. Kích thước > 5cm.
+ Hình ảnh CT: chẩn đoán xác định. Nếu nhồi máu mạc nối gây ra bởi xoắn mạc nối, nó có thể dễ dàng được nhận thấy bởi những dấu hiệu đặc trưng: mạc nối bị xoắn sẽ làm xuất hiện những bờ dài đồng tâm của khối mỡ (fat spiral pattern).Vùng mỡ mạc nối bị viêm có giới hạn rõ kèm vùng thâm nhiễm mỡ lờ mờ dạng đường.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
– Viêm hạch mạc treo: hạch mạc treo lớn hơn 5 mm, dày manh tràng và hồi tràng kèm hình ảnh ruột thừa bình thường.
– Túi thừa Meckel
+ Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của ruột non, tỉ lệ gặp khoảng 2% dân số. Hầu hết (75%) túi thừa Meckel được nằm cách van hồi-manh tràng khoảng 40-60cm. Trung bình, túi cùng dài 3cm và rộng 2cm, thành túi có đủ cả ba lớp của thành ruột. Khoảng hơn 50% số túi thừa có chứa niêm mạc lạc chỗ.
+ Fabricius Hildanus mô tả vào năm 1598 nhưng nguồn gốc tên gọi của nó là từ một nhà giải phẫu người Đức tên là Johann Friedrich Meckel, người đã mô tả các đặc trưng về phôi thai học cũng như bệnh học của hiện tượng này.
+ Túi thừa Meckel có thể gắn với rốn bằng một dải xơ (là phần ống rốn – tràng đã bị teo lại) hoặc với các phần khác của ruột và mạc treo bằng các dải xơ bẩm sinh hoặc dính.
=> Case lâm sàng 1:
– Viêm bờm mỡ đại tràng: hình ảnh khối quanh đại tràng, đậm độ mỡ, đường kính 1-4 cm, bao quanh bởi vòng tăng quang dày 2-3 mm biểu hiện lớp phúc mạc tạng bị viêm nhiễm. Đôi khi, tổn thương có thể chứa vùng tăng đậm độ ở trung tâm do bởi thuyên tắc mạch máu và hoại tử xuất huyết vùng trung tâm. Các dấu hiệu phụ gồm thâm nhiễm mỡ quanh bờm mỡ và dày lớp phúc mạc tạng. Có thể biểu hiện dày thành ruột khu trú. Những thay đổi điển hình viêm nhiễm cạnh đại tràng thì trầm trọng hơn mức độ dày phản ứng khu trú ở thành đại tràng lân cận.
– Bệnh Crohn: 25% ở đoạn cuối hồi tràng và hơn 50% bệnh nhân có bệnh Crohn đại tràng, bệnh Crohn đơn độc ở ruột thừa rất hiếm và lâm sàng có thể giống VRT. Trên CLVT bệnh Crohn cho thấy dày thành và thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa tương tự như viêm ruột thừa.
– Viêm phần phụ: phần phụ tăng kích thước, ứ dịch vòi trứng, thâm nhiễm mỡ vùng chậu. Ruột thừa tăng kích thước trong bệnh cảnh viêm chung.
– Viêm đại tràng:
+ Trong viêm đại tràng thành đại tràng thường dày đều quanh chu vi, ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm và thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng, có thể có hạch lân cận. Ruột thừa có thể bình thường hoặc tăng kích thước trong bệnh cảnh viêm chung.
+ Trong viêm ruột thừa, thành manh tràng thường dày không đối xứng, tập trung quanh gốc ruột thừa
– Bệnh lý u: Ruột thừa lớn do u có thể được xem xét khi đường kính > 15mm. U ruột thừa gặp trong 0,9-1,4 % toàn bộ ruột thừa được cắt bỏ.
+ U Carcinoid: là tổn thương ác tính nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32– 85% toàn bộ các u ruột thừa và gấp khoảng 10 lần carcinoma tuyến. U carcinoid thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa, trái lại carcinoma tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày lan tỏa thành ruột thừa. Carcinoid ruột thừa thường được phát hiện tình cờ trên bệnh học vì nó thường nhỏ và không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện di căn gan.
+ U Carcinoid: là tổn thương ác tính nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32– 85% toàn bộ các u ruột thừa và gấp khoảng 10 lần carcinoma tuyến. U carcinoid thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa, trái lại carcinoma tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày lan tỏa thành ruột thừa. Carcinoid ruột thừa thường được phát hiện tình cờ trên bệnh học vì nó thường nhỏ và không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện di căn gan.
+ Ung thư biểu mô tuyến: 0,2-0,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả carcinôm ruột. U được chia ra thành hai nhóm carcinôm tuyến không chế tiết nhầy và chế tiết nhầy. Carcinôm tuyến không chế tiết nhầy của ruột thừa có chung đặc điểm với carcinôm manh tràng là phát triển chậm, tổn thương lan trực tiếp và di căn trễ, có khuynh hướng tổn thương mạc treo ruột thừa và hạch cạnh van hồi manh tràng. Trên CLVT, carcinôm tuyến không chế tiết nhầy thường thấy tăng đường kính RT (lớn hơn 15 mm), dày thành và khối mô mềm kèm thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa.
+ Di căn ruột thừa
+ Lymphoma ruột thừa:
+ U nhầy ruột thừa: U nhầy ruột thừa ít gặp, 0,2– 0,3% trong tất cả các trường hợp cắt ruột thừa và chiếm khoảng 8% các loại u của ruột thừa. Biểu hiện là giãn lòng ruột thừa do tích tụ bất thường các chất tiết nhầy. U nhầy do tắc lòng ống hiếm khi đường kính vượt quá 2 cm. Trên hình ảnh, u nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi khi có đóng vôi thành, đường kính > 13mm. Đậm độ bên trong trên cắt lớp vi tính phụ thuộc vào lượng chất nhầy và các mảnh vỡ. Không có thâm nhiễm quanh ruột thừa hay áp–xe. Thành tăng quang sau tiêm.
=> Case lâm sàng 1:
=> Case lâm sàng 2:
=> Case lâm sàng 3:
* Phân biệt apxe ruột thừa
– Apxe buồng trứng
– Thủng túi thừa
– Apxe buồng trứng
– Thủng túi thừa
Hình Ảnh Viêm Ruột Thừa
Tài liệu tham khảo
* Appendicitis – Mimics Alternative nonsurgical diagnoses at sonography and CT – Adriaan van Breda Vriesman M.D. and Julien Puylaert M.D
* CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings – Appendicitis: Atypical and Challenging CT Appearances: Resident and Fellow Education Feature – Christopher M. Chin, MD Kheng L. Lim, MD
* CT and US in the Diagnosis of Appendicitis: An Argument for CT – Marta Hernanz-Schulman, MD
* Primary Neoplasms of the Appendix: Radiologic Spectrum of Disease with Pathologic Correlation – Perry J. Pickhardt, LCDR, MC, USNR, Angela D. Levy, LTC, MC, USA
* Pictorial essay: CT scan of appendicitis and its mimics causing right lower quadrant pain – Monika Sharma, Anjali Agrawal
* Intraluminal gas in non-perforated acute appendicitis: a CT sign of gangrenous appendicitis – D. Plata Ariza, E. Martínez Chamorro, J. C. Zornoza
* Appendicitis and diverticulitis of the colon: Misleading forms – E.SibileauI.Boulay-ColettaM.-C.Jullès
* Imaging features of secondary appendicitis – A. C. Tourabi, J. Cazejust, S. El Mouhadi
* How to ultrasound an appendicitis? – A. Zacharzewska-Gondek, A. A. Szczurowska, M. Guziński
* Appendicitis – Mimics Alternative nonsurgical diagnoses at sonography and CT – Adriaan van Breda Vriesman M.D. and Julien Puylaert M.D
* CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings – Appendicitis: Atypical and Challenging CT Appearances: Resident and Fellow Education Feature – Christopher M. Chin, MD Kheng L. Lim, MD
* CT and US in the Diagnosis of Appendicitis: An Argument for CT – Marta Hernanz-Schulman, MD
* Primary Neoplasms of the Appendix: Radiologic Spectrum of Disease with Pathologic Correlation – Perry J. Pickhardt, LCDR, MC, USNR, Angela D. Levy, LTC, MC, USA
* Pictorial essay: CT scan of appendicitis and its mimics causing right lower quadrant pain – Monika Sharma, Anjali Agrawal
* Intraluminal gas in non-perforated acute appendicitis: a CT sign of gangrenous appendicitis – D. Plata Ariza, E. Martínez Chamorro, J. C. Zornoza
* Appendicitis and diverticulitis of the colon: Misleading forms – E.SibileauI.Boulay-ColettaM.-C.Jullès
* Imaging features of secondary appendicitis – A. C. Tourabi, J. Cazejust, S. El Mouhadi
* How to ultrasound an appendicitis? – A. Zacharzewska-Gondek, A. A. Szczurowska, M. Guziński
Đọc siêu âm, CT viêm ruột thừa
![]()
Reviewed by PROCDHA
on
tháng 6 12, 2020
Rating:
