Chẩn đoán nhồi máu cơ tim bằng điện tâm đồ

Có nhiều phương pháp chẩn đoán nhồi máu cơ tim được sử dụng hiện nay, trong đó điện tâm đồ là phương pháp được sử dụng phổ biến nhờ vai trò quan trọng trong việc phân biệt giai đoạn tối cấp, cấp hay đã ổn định của nhồi máu cơ tim.

1. Tầm quan trọng của điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim

Điện tâm đồ có vai trò chính là phân biệt giai đoạn tối cấp, cấp hay đã ổn định của nhồi máu. Ngoài ra còn giúp định khu vùng nhồi máu cơ tim.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ: biến đổi thiếu máu ở điện tim đồ biểu hiện ở sự thay đổi của sóng T, dẫn đến cơ tim bị tổn thương ghi nhận được sự thay đổi của đoạn ST bắt đầu chênh lên, cuối cùng là sóng Q xuất hiện biểu hiện của hoại tử cơ tim. Cần phân biệt nhồi máu cơ tim có sóng Q và không có Q vì có giá trị tiên lượng khác nhau. Nhồi máu cơ tim thành dưới thì 70 – 80% có kèm theo nhồi máu cơ tim thất phải, cần khảo sát thêm V3R và V4R.

Tiêu chuẩn trong chẩn đoán hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ:

• Sóng Q: rộng tối thiểu 30ms, sâu tới 0,20mV - nằm tại 2 miền trong tổng số miền chuyển đạo: V1 đến V6; D1 và aVL; D2, D3 và aVF;
• Giai đoạn nhồi máu cơ tim ST chênh lên hay chênh xuống lớn hơn 0,10 mV - tại tối thiểu 2 miền trong tổng số miền chuyển đạo;
• Có bloc nhánh trái nằm trong cảnh lâm sàng;
• Tr­ường hợp nhồi máu cơ tim thất phải cần thêm các chuyển đạo miền V3R đến V6R mục đích tìm biến đổi.

Điện tâm đồ có vai trò chính là phân biệt giai đoạn tối cấp, cấp hay đã ổn định của nhồi máu

2. Nhồi máu cơ tim thể hiện trên điện tâm đồ như thế nào?

2.1 Các giai đoạn của ECG nhồi máu cơ tim

• Giai đoạn 1 - Giai đoạn cấp:

Trong 1, 2 ngày đầu, sóng cong vòm: Có thể đã xuất hiện Q bệnh lý, QT dài ra.

• Giai đoạn 2 - Giai đoạn bán cấp:

Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất: ST chênh lên thấp hơn, T âm sâu, nhọn, đối xứng. Đồng thời thấy Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.

Trong hai giai đoạn này, thường hay có xuất hiện cả các loại rối loạn nhịp tim hay bloc nhĩ – thất, nhất là ở loại nhồi máu vách liên thất.

• Giai đoạn 3 - Giai đoạn mãn tính:

Từ vài tháng đến vài năm: ST đã đồng điện, T có thể dương hay vẫn âm, còn Q bệnh lý thì thường hay tồn tại vĩnh viễn.

2.2 Các loại ECG nhồi máu cơ tim

Các dấu hiệu nói trên không phải là xuất hiện ở tất cả các chuyển đạo như nhau mà chỉ thấy rõ ở chuyển đạo nào có điện tim nhồi máu cơ tim cực đặt trực tiếp lên trên vùng cơ tim bị nhồi máu, vì thế người ta gọi các dấu hiệu đó là hình ảnh trực tiếp.

Trái lại, chuyển đạo nào có điện cực đặt ở vùng xuyên tâm đối của vùng bị nhồi máu sẽ thu được những dấu hiệu trái ngược các dấu hiệu trên, người ta gọi đó là hình ảnh gián tiếp.

Nhồi máu có thể xuất hiện ở nhiều vùng rộng hẹp khác nhau của thất trái. Tùy theo vùng bị tổn thương, người ta phân 3 loại nhồi máu chính và hay gặp nhất, dưới thượng tâm mạc và các dấu hiệu ở giai đoạn 2 - bán cấp tính sau đây:

• Nhồi máu trước vách:
  • Tức là bị ở thành trước thất trái và phần trước vách liên thất.
  • Hình ảnh trực tiếp: sóng QS, ST chênh lên, T âm - ở V2, V3, V4.
  • Đôi khi T thấp hay âm ở V5, V6, aVL, D1 (T1>T3) do vùng thiếu máu ăn lan sang thành bên trái của thất trái.
• Nhồi máu trước - bên:
  • Gặp ở phần ngoài thành trước và thành bên của thất trái.
  • Hình ảnh trực tiếp: Q sâu và rộng, ST chênh lên, T âm sâu - ở V5, V6, D1, aVL.
  • Hình ảnh gián tiếp: ST chênh xuống, T dương rất cao - ở D3 đôi khi aVF.
• Nhồi máu sau - dưới:
  • Thường gặp ở thành sau và dưới của thất trái.
  • Hình ảnh trực tiếp: Q sâu, rộng, ST chênh lên, T âm sâu - ở D3, aVF, có khi cả D2.
  • Hình ảnh gián tiếp: T dương cao, có thể nhọn, đối xứng, ST có thể chênh xuống - ở V1, V2, V3, V4.
• Nhồi máu dưới nội tâm mạc, thất trái:
  • Chủ yếu là thành trước - bên: ST chênh xuống, đôi khi T biến dạng ở V5, V6, D1, aVL.
  • Đôi khi là thành sau dưới: ST chênh xuống ở D3, D2, aVF.
• Nhồi máu cơ tim có thêm bloc nhánh: Có nhiều trường hợp, thiểu năng vành gây ra nhồi máu cũng đồng thời làm một nhánh bó His bị kém nuôi dưỡng sinh ra bloc nhánh, các dấu hiệu của bloc nhánh sẽ phối hợp với các dấu hiệu cơ bản của nhồi máu.

3. Các phương pháp chẩn đoán khác

Siêu âm tim mang giá trị chẩn đoán cao trong trường hợp nhồi máu cơ tim không Q hay nhồi máu có bloc nhánh

Ngoài chẩn đoán nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ, điện tim nhồi máu cơ tim các bác sĩ còn chẩn đoán bệnh bằng các phương pháp khác. Cụ thể:

• Xét nghiệm men sinh học trong huyết thanh

Khi cơ tim bị thiếu oxygen, màng tế bào của cơ bị rạn nứt và các chất bên trong bị phóng thích vào máu. Nồng lượng trong máu của số chất đặc biệt của cơ tim: men tim và troponin – dạng I hay T, có thể được dùng để chẩn đoán sự hủy hoại cơ tim.

Điều cần biết là đôi khi mặc dầu bệnh nhân đang bị nhồi máu cơ tim nồng độ men tim có thể vẫn bình thường trong vài giờ đầu. Do đó, trong khi bệnh nhân nằm tại bệnh viện để theo dõi, điện tâm đồ và nồng độ men tim phải được lập lại sau 6-8 tiếng để xác định bệnh.

• Chụp động mạch vành

Phương pháp này sẽ xác định được mạch nào bị nghẽn. Đây là cách chắc chắn nhất để xác định, định dạng và quyết định phương thức điều trị nhồi máu cơ tim. Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO, chẩn đoán xác định bệnh nhồi máu cơ tim phải có hai trong ba tiêu chuẩn sau:

- Đau ngực thắt trên 20 phút

- Thay đổi trên một loạt 2 hoặc 3 điện tâm đồ đo cách nhau vài tiếng

- Men tim tăng rồi giảm.

• Siêu âm tim

Siêu âm tim mang giá trị chẩn đoán cao trong trường hợp nhồi máu cơ tim không Q hay nhồi máu có bloc nhánh. Hình ảnh kết quả thường thấy là rối loạn hệ vận động các vùng có liên quan đến điểm nhồi máu cơ tim.

• Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim

Phương pháp này thường không áp dụng trong các trường hợp cấp tính nhồi máu cơ tim

Nguồn: Vinmec