Bệnh án HCC - viêm gan

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  NGUYỄN CHẤN H.     55 tuổi             Nam

Nghề nghiệp: thợ mộc

Địa chỉ: tỉnh Bình Thuận

Ngày nhập viện: 07h10 16/04/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 426

II. Lý do nhập viện: khối u ở bụng

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn P, không lan, không tư thế tăng/ giảm cơn đau, tự ấn thì đau tăng, nghĩ là đau dạ dày nên tự mua thuốc uống (?) nhưng không bớt. Bệnh nhân sốt nhẹ (?),  thường vào buổi tối đến sáng thì hết, không lạnh run. Ho, khạc đàm xanh, lượng ít, không khó thở. Bệnh nhân tự mua thuốc cảm uống (?) thì ho, khạc đàm có giảm nhưng vẫn sốt như trên. Ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường.

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thấy không bớt sốt, vẫn đau như trên nên đi khám ở bệnh viện Bình Thuận, kết quả siêu âm: khối u gan 10 x11cm . Bệnh nhân lo lắng nên tự đi khám ở Bệnh viện 115

• Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 78 lần/ phút                  Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 37C

–          Ấn đau hạ sườn P. Đề kháng (-)

• Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Không sốt. Không nôn

–          Ăn uống kém. Tiêu tiểu bình thường

–          Không đau bụng, tự ấn thì thấy đau hạ sườn P

• Xử trí:

–          Nexium 20mg 1v uống

–          Pymenospain 40mg 1v x 2 uống

–          Arginin 1A x 2 uống

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

20 năm, sốt rét

Tháng 11/2011, HBsAg (+) tại Trung tâm y tế dự phòng Bình Thuận, vì cảm thấy mệt mỏi, nóng bức, chán ăn; không điều trị

Thường xuyên đau thượng vị âm ỉ, cảm giác khó tiêu, đầy bụng, không đi khám, tự mua thuốc dạ dày uống (?) nhưng không đỡ

Sụt cân 10kg trong 6 tháng

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Hút thuốc 40 gói-năm

Uống rượu 1 xị/ tuần

2. Gia đình:

2 con ruột bị nhiễm HBV, đang điều trị

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37C             Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Tổng trạng gầy

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Dấu sao mạch

– Không dấu bàn tay son

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Phù nhẹ 2 chân

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Không chướng. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (-).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan P xuống hông P, chiều cao gan 17cm, mật độ chắc, bề mặt láng, ấn đau nhẹ. Gan T mấp mé hạ sườn P.

– Lách to độ 2

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nam 55 tuổi        NV vì khối u ở bụng

-TTCN: đau thượng vị và hạ sườn P, âm ỉ, tăng khi ấn

sốt nhẹ, tự hết, không lạnh run

ăn uống kém, khó tiêu, đầy bụng

sụt cân 10kg trong 6 tháng

-TCTT: dấu sao mạch

phù nhẹ 2 chân

bụng mềm, không tuần hoàn bàng hệ

ấn đau hạ sườn P, ấn kẽ sườn (-), rung gan (-), phản ứng thành bụng (-)

gan to, 17cm, bề mặt láng, mật độ chắc, ấn đau

lách to độ 2

-Tiền căn: sốt rét 20 năm

HBsAg (+)

Hút thuốc lá, uống rượu

VII. Đặt vấn đề:

–          Hội chứng suy tế bào gan

–          Hội chứng tang áp cửa

–          Gan to

–          Hội chứng cận ung

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Ung thư gan- xơ gan- Viêm gan siêu vi B

Chẩn đoán phân biệt:

Áp xe gan

U tế bào gan lành tính

U mạch máu gan

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, khó tiêu, đầy bụng, sao mạch, phù chi.

Hôi chứng tang áp cửa: lách to

Khám gan to, chắc

è bệnh nhân bị xơ gan

Bệnh nhân có hội chứng cận ung: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân. Khám gan to, ấn đau hạ sườn P. nghĩ nhiều ung thư gan, nhưng không loại trừ áp xe gan do có sốt. Cần siêu âm, CT

Khối ở gan có thể ung thư gan hoặc u tến bào gan lành, u mạch máu gan cần CT để xác định

Ung thư gan có thể nguyên phát hay di căn từ một chỗ khác

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Marker ung thư: AFP, Ca 19.9, CEA

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

–          CT bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               7,57     K/ML

Neu                 4,3       K/ML

Neu%              56,8     %

RBC                4,32     M/ML

Hb                   13,3     g/dL

Hct                  30,6     %

MCV               91,7     fL

MCH               30,8     pg

MCHC                        33,6     g/dL

PLT                 269      K/ML

2. Đông máu:

PT                    13,9     s

PT%                89        %

INR                 1,07

TCK                25,1     s

3. Sinh hóa:

Glucose                       72    mg/dL

BUN                           13,0 mg/dL

Creatinine                    1,04 mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             143      U/L

ALT                            40        U/L

Bilirubin direct            0.35     mg/dL

Bilirubin total              1.04     mg/dL

ALP                            114,8     U/L

5. Bilan lipid:

Total Cholesterol         118      mg/dL

HDL Cholesterrol       38        mg/dL

LDL                            121      mg/dL

Triglyceride                 60        mg/dL

6. Marker:

AFP     350      ng/ml

CEA    1,67     ng/ml

7. Miễn dịch:

HbsAg             3740.80           S/CO

Anti HBs         0.38                 mIO/ml

Anti HCV       0.06                 S/CO

8. Ion đồ:

Na                   1379    mmol/L

K                     4,2        mmol/L

Cl                    103      mmol/L

9. XQuang phổi: lao phổi P

10. ECG: nhịp xoang. Sóng Q ở DII, DIII, aVF

11. Siêu âm:

Thùy P gan có khối echo hỗn hợp, bờ không rõ, kích thước: 111 x 102 mm

Dịch dưới gan (-)

è U gan thùy P nghĩ HCC

12. CT scan:

Thương tổn choáng chỗ, kích thước 10,35 x 11 x 10,5 cm , ở các phân thùy IV, VII, VIII, bờ không đều, dạng phân múi, đa cung, sau tiêm thuốc cản quang thương tổn trên bắt thuốc cản quang không đều vào bên trong ở các thì Động mạch và Tĩnh mạch, thải thuốc ở thì trễ

Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa rõ rệt

Nghĩ HCC

Biện luận cận lâm sàng:

Công thức máu không có tình trạng nhiễm trùng hay thiếu máu

AST, ALT tăng là tình trạng viêm hoại tử tế bào gan. Bilirubin bình thường, không tắc mật

HbsAg (+), anti HBs (-) viêm gan siêu vi B mạn

Đánh giá xơ gan child A

Bệnh nhân xơ gan, AFP tăng cao, không có viêm gan cấp, khối ở gan nên nghĩ đó là ung thư gan, dạng HCC. Đánh giá T2N0M0-> giai đoạn II

XI. Chẩn đoán xác định:

HCC gan P giai đoạn II- xơ gan Child A- viêm gan siêu vi B mạn- Lao phổi P- nhồi máu cơ tim cũ

XII. Hướng xử trí:

Bệnh nhân có xơ gan, khối u kích thước lớn nên không thể cắt gan

Chức năng gan của bệnh nhân còn tốt ( Child A) nên không cần ghép gan

Do đó ta lựa chọn Liệu pháp hóa thuyên tắc TOCE

1. Chuẩn bị trước mổ:

Đánh giá chức năng gan

Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn và bản chất khối u

Chụp động mạch gan

1. Phương pháp:

Bơm hỗn hợp thuốc hóa trị và thuốc cản quang dầu vào động mạch nuôi khối u, thêm các hạt xốp Gelatin

Gây tắc mạch máu nuôi khối u, dẫn đến hoại tử

Giữ thuốc để giải phóng từ từ và tại chỗ

1. Chăm sóc sau mổ:

Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ

Bất động sau can thiệp thủ thuật

Bồi hoàn nước, điện giải

Giảm đau

XIII. Tiên lượng:

–          Suy gan

–          Tắc mạch ( các tạng xung quanh, phổi)

–          Áp xe hóa khối u

–          Chảy máu từ chỗ làm

Nguồn: sinhvienykhoa115