Bệnh án HCC đa ổ

Phần hành chánh:
Họ tên: Lương Văn T , 75 tuổi , Nam
Lý do nhập viện: vàng da

Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy da vàng, mắt vàng. Khi đi tiểu, nước tiểu có màu vàng đậm như nước trà. Trong 3 ngày, bệnh nhân đi tiêu 1 lần, không để ý màu phân. Bệnh nhân tự nhiên cảm thấy đau âm ỉ khắp bụng, cường độ đau nhẹ, không lan, không kèm sốt, không tư thế giảm đau. Bệnh nhân nghĩ vàng da là do uống nước trà, nên không uống nữa, nhưng tình trạng vàng da không bớt mà càng ngày càng tăng lên. Bệnh nhân ăn uống thấy khó tiêu. Bệnh nhân nhập bệnh viện quận 10, được chẩn đoán là vàng da do tắc mật, sau đó được chuyển sang bệnh viện 115.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 72 lần/phút
Nhiệt độ: 37^oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp: 110/70mmHg

Da vàng, mắt vàng

Chẩn đoán: theo dõi đa ung gan

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám (9/11/2011):Sau khi nhập viện, bệnh nhân đi tiêu ra phân cứng, màu xám tro.
Tình trạng vàng da vàng mắt ngày càng tăng lên.

Tiền căn:
Tiền căn nội khoa:            Chưa ghi nhận có dị ứng thuốc
Tăng huyết áp cách đây trên 5 năm, huyết áp cao nhất 180mmHg, điều trị đều, không rõ loại thuốc.
Đái tháo đường tuýp 2, điều trị bằng thuốc uống, đều, không rõ loại thuốc
Tăng sản tuyến tiền liệt, điều trị đều
Tiền căn ngoại khoa:            Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
Bệnh nhân hút thuốc 20gói.năm, đã bỏ hút thuốc được khoảng 10 năm, không uống rượu bia.
Bệnh nhân không thường xuyên uống thuốc xổ giun
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sàng: 8h sáng 9/11/2011

Dấu hiệu sinh tồn: 
Mạch: 72 lần/phút
Nhiệt độ: 37^oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp: 110/70mmHg

Khám toàn thânBệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng mập
Da vàng nhiều, củng mạc vàng, niêm mạc lưỡi vàng. Da niêm hồng, không có dấu xuất huyết.
Hạch thượng đòn không sờ chạm.
Có dấu sao mạch trên phần ngực trên. Lòng bàn tay son.

Vàng da, dấu sao mạch

Lòng bàn tay son

Khám ngựcNgực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn rộng
Rì rào phế nang êm dịu, không ran bất thường. Phổi gõ trong, rung thanh đều hai bên.
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi bất thường. Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn T, diện đập không rộng.
Chưa thấy nữ hóa tuyến vú

Khám bụngBụng bè, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường, di động theo nhịp thở
Âm ruột 7 lần/phút.
Bụng báng, gõ đục vùng thấp (+), dấu sóng vỗ (+)
Gan to, chiều cao gan 16cm. Bờ trên gan ở khoang liên sườn 6. Bờ dưới gan ở dưới sườn đường trung đòn trái 5cm. Bờ gan tù, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn, ấn không đau. Túi mật không sờ chạm
Lách không sờ chạm.
Chạm thận, bập bềnh thận (-)

Báng bụng

Khám các hệ cơ quan khácChưa ghi nhận bất thường

Đặt vấn đề
Bệnh nhân nam, 75 tuổi, nhập viện vì vàng da
Hội chứng tắc mật hoàn toàn: vàng da nhiều, nước tiểu vàng đậm, phân bạc màu
Hội chứng suy tế bào gan: vàng da, vàng mắt, bụng báng, sao mạch, lòng bàn tay son
Gan to, bề mặt gan lổn nhổn, mật độ chắc, bờ tù, ấn không đau

Chẩn đoán lâm sàng
U gan

Chẩn đoán phân biệtTắc mật do sỏi 
Xơ gan
Viêm gan

Biện luận lâm sàng
Bệnh nhân có hội chứng vàng da tắc mật hoàn toàn, da niêm hồng, lách không to nên loại trừ vàng da trước gan
Bệnh nhân chỉ có đau nhẹ, âm ỉ khắp bụng, không có các cơn đau quặn, ít nghĩ đến tắc mật do sỏi, nhưng không loại trừ  do bệnh nhân lớn tuổi, cảm nhận về đau có thể không rõ rệt nữa.
Khả năng nhiều là vàng da tắc mật tại gan.
Bệnh nhân không sốt, gan to nhưng ấn không đau, ít nghĩ đến viêm gan.
Gan bệnh nhân to, mật độ chắc, ấn không đau, khả năng là xơ gan hoặc u gan.
Cần cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàngCông thức máu
Sinh hóa máu
Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch viêm gan siêu vi, AFP
Siêu âm bụng
CT scan

Kết quả cận lâm sàng

• CTM:

WBC 11.2 K/ul

Neu  6.59 K/ul, 59.1%

RBC 3.71 M/ul

Hgb 10.3 g/dL

Hct  31.2%

• Đông máu:

PT 14.2 sec

aPTT 28.9 sec

• Sinh hoá máu :

BUN 11.8 mg/dL

Creatinin 1.00 mg/dL

AST 111 U/L

ALT 203 U/L

Bilirubin TT  5.23 mg/dL

Bilirubin TP 7.82 mg/dL

• Huyết thanh miễn dịch: chỉ có HBcAg dương nhẹ
• X-quang phổi: chưa ghi nhận bất thường
  

  X quang ngực
• Siêu âm:

-Rải rác khắp gan (P) có nhiều cấu trúc echo kém dmax=56mm

Dịch dưới gan (-), Tĩnh mạch cửa dãn d #16mm, không huyết khối

-Thận (P): nang d #24mm

Thận (T) : nang d #27mm

-Tiền liệt tuyến: to, có u xơ d #31mm

Kết luận: Đa u gan, khả năng K gan

Nang 2 thận, u xơ tiền liệt tuyến

Siêu âm bụng

• CT bụng

Gan bờ không đều, hình ảnh nhiều tổn thương rải rác trong gan sau tiêm thuốc bắt thuốc mạnh thì động mạch, giảm dần thì tĩnh mạch và thì trễ, tổn thương lớn nhất đo được d#120x100x95 mm. Tổn thương nghĩ nhiều K gan đa ổ

Đường mật trong gan dãn

Nang 2 thận. Tiền liệt tuyến đậm độ không đồng nhất, kích thước to d#57x52x52

CT scan cắt ngang

CT scan cho hình ảnh nhiều u trong gan. Tổn thương lớn nhất đo được d#120x100x95 mm

CT scan cắt dọc

CT scan cho hình ảnh nhiều u trong gan. tổn thương lớn nhất đo được d#120x100x95 mm

Biện luận chẩn đoán
AST/ALT<1,  siêu âm không cho hình ảnh  xơ gan.
Xét nghiệm miễn dịch cho thấy không có tình trạng viêm gan. Bạch cầu tăng nhẹ. Loại trừ viêm gan.
Qua siêu âm, CT scan cho thấy bệnh nhân không có sỏi trong đường mật.
Trong gan có nhiều  u. AFP không tới ngưỡng bất thường nên các u gan này hiện không phải ác tính.
Các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp với các hội chứng lâm sàng.

Chẩn đoán xác định: Đa u gan chèn ép gây tắc mật 

Nguồn: sinhvienykhoa115