Điều trị suy tim bằng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II

Nếu trước kia điều trị suy tim thường được khởi sự bằng lợi tiểu, khi bệnh nhân đã có triệu chứng rối loạn chức năng tâm thu và sung huyết thì hiện nay khuynh hướng là sử dụng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II (ƯCMC) sớm, khi chưa có triệu chứng suy tim (ví dụ sau nhồi máu cơ tim) hoặc khi mới có rối loạn chức năng tâm trương (dày thất trái ở người tăng huyết áp, người lớn tuổi).

Vì sao lại lựa chọn điều trị suy tim bằng thuốc ƯCMC dạng angiotensin II?

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh thuốc ƯCMC có thể ngăn ngừa sự tiến triển từ suy tim tiềm ẩn thành suy tim có triệu chứng, do đó sử dụng ƯCMC sớm ở những bệnh nhân (BN) chưa cần đến lợi tiểu là hợp lý. Hơn 30 nghiên cứu có đối chứng với giả dược thực hiện tổng cộng trên hơn 7.000 người bệnh suy tim cho thấy ƯCMC giảm được triệu chứng suy tim ở các bệnh nhân suy tim từ nhẹ, trung bình đến suy tim nặng...

Khởi trị bằng thuốc ƯCMC ở BN suy tim đòi hỏi thận trọng: trước tiên, kiểm tra urê, creatinin, ion đồ. Những BN có nguy cơ cao bị tụt huyết áp (HA) khi sử dụng ƯCMC là những BN hạ natri máu, suy thận, tăng kali huyết hoặc đã dùng lợi tiểu giữ kali, BN điều trị với lợi tiểu liều cao, bệnh nhân có HA thấp hoặc nhiều tuổi. Những BN này cần được ngưng lợi tiểu 1-2 ngày hoặc giảm liều và bắt đầu dùng thuốc ƯCMC với liều thấp, sau đó tăng liều dần dần. Những thuốc thường dùng là: captopril 6,25mg, enalapril 1,25 - 2,5mg. Nếu liều thử không gây tụt HA thì sau đó điều trị vẫn ổn dù tăng lên liều thích hợp (tùy thuộc từng BN).

Perindopril 2mg được nhận thấy ít gây tụt HA ở người lớn tuổi hơn captopril 6,25mg.

Các buồng tim ở bệnh nhân suy tim bị giãn rộng

Không nên sử dụng ƯCMC ở BN suy tim có HA thấp và có nguy cơ gây choáng tim, chỉ dùng ƯCMC sau khi tình trạng BN đã ổn định. Trong thực hành lâm sàng, ƯCMC thường được sử dụng với liều thấp hơn liều dùng trong nghiên cứu, vì các thầy thuốc nghĩ rằng liều thấp cũng hiệu quả mà lại an toàn. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu cho thấy liều cao ƯCMC có lợi hơn liều thấp về phương diện huyết động học.

BN có natri huyết thấp dễ bị tụt HA khi dùng ƯCMC gấp 30 lần người có natri huyết bình thường, do đó BN bị hạn chế muối khắt khe dễ bị tụt HA khi dùng liều ƯCMC hơn các BN hạn chế muối vừa phải. Ở BN suy tim nặng, mặc dù tổng lượng natri trong cơ thể tăng nhưng tình trạng natri huyết thấp vẫn xảy ra, có thể do ADH được phóng thích nhiều sau khi hệ renin angio-tensin bị kích hoạt do điều trị lợi tiểu tích cực.

Điều trị bằng ƯCMC làm tăng creatinin huyết thanh rõ rệt (>0,5mg%). Mức độ tăng cao hơn ở BN có hẹp động mạch thận hoặc dùng thuốc kháng viêm không steroid. Thường có thể cải thiện chức năng thận bằng cách giảm liều lợi tiểu đang dùng phối hợp mà không cần ngưng ƯCMC. Tuy nhiên, nếu BN bị phù và không thể giảm liều thuốc lợi tiểu được thì cũng phải chấp nhận nồng độ creatinin hơi cao và tiếp tục dùng ƯCMC.

Đối với BN đã suy thận với creatinin > 3mg/dl (300mmol/l) việc cân nhắc giữa cái lợi của ƯCMC đối với suy tim và cái hại đối với thận không phải dễ. Tốt nhất là cải thiện huyết động học càng nhiều càng tốt với lợi tiểu, digoxin, thuốc giãn mạch, sau đó ngưng lợi tiểu và khởi đầu ƯCMC với liều thật thấp.

Sử dụng thuốc ƯCMC ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim

Đối với suy tim sau nhồi máu cơ tim có thể dùng ramipril là ƯCMC được FDA công nhận. Tác dụng có lợi này được giải thích bằng cơ chế giảm sự tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu, giảm hậu tải nhờ giãn mạch, ức chế sự phì đại tế bào cơ tim do angiotensin II và bảo vệ nội mạc thành mạch nhờ bradykinin.

Lựa chọn thuốc ƯCMC

Tất cả các loại thuốc ƯCMC đều có tác dụng trên suy tim và những khác biệt về dược lực học, dược động học và chuyển hóa của các ƯCMC không có ý nghĩa nhiều về lâm sàng đối với đại đa số BN suy tim. Khi khởi đầu liều thử nên sử dụng captopril vì tác dụng ngắn. Khi việc điều trị đã được khởi đầu tốt đẹp thì mới đổi qua ƯCMC tác dụng kéo dài. ÐĐối với BN có suy gan nên dùng lisinopril vì không phải là tiền dược không cần chuyển hóa qua gan. Với BN suy thận nặng có lẽ nên dùng ramipril, fosinopril, trandolapril vì có 2 đường thải là gan và thận. Còn đối với đa số BN có mức độ nhẹ của bệnh lý thận chỉ cần điều chỉnh liều ƯCMC đang dùng mà không cần đổi qua một loại ƯCMC khác.